OŚWIADCZENIE Zgoda opiekuna na udział dziecka w

Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE
Zgoda opiekuna na udział dziecka w warsztatach Meble VOX
Dane osobowe dziecka (imię, nazwisko, adres zamieszkania):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Dane osobowe opiekuna prawnego (imię, nazwisko, oraz adres zamieszkania jeżeli jest inny niż
adres zamieszkania dziecka, adres mailowy do kontaktu):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
e-mail - ……………………………………………………………………………………………………………….
Kontakt telefoniczny - …………………………………………………………………………………………
Niniejszym oświadczam, iż:
1. Podane wyżej dane osobowe są prawdziwe i sprawuje władzę rodzicielską nad w/w
dzieckiem.
2. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w warsztatach „………………………………………………………”.
Jednocześnie zapoznałam/em się i akceptuję warunki Regulaminu warsztatów.
3. Podaję dane osobowe moje i mojego dziecka oraz wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w celu
prawidłowego przeprowadzenia warsztatów.
4. Wiem, że podanie niniejszych danych osobowych jest dobrowolne oraz, że mam możliwość do
ich wglądu i do ich poprawiania, a także do żądania zaprzestania ich przetwarzania. Przyjmuję
do wiadomości, że administratorem danych jest firma Meble Vox Sp. z o.o. sp.j. z siedzibą w
Janikowie, adres: ul. Gnieźnieńska 26/28, 62-006 Kobylnica.
Wyrażam/Nie wyrażam* zgodę/y na nieodpłatne wykorzystanie przez Meble Vox Sp. z o.o. sp.j.
z siedzibą w Janikowie, wizerunku mojego dziecka utrwalonego na zdjęciach dokumentujących
przebieg warsztatów „……………………………………………..”, w celu jego rozpowszechnienia przez Meble
Vox Sp. z o.o. sp.j. z siedzibą w Janikowie, w sieci internet.
Data ………………………………

Podpis rodzica/opiekuna prawnego……………………………………………
niepotrzebne skreślić
1