Wniosek o wydanie warunków technicznych

NR ODB:
Zakopane, dnia
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW
PRZYŁĄCZENIA WĘZŁA CIEPLNEGO DO SIECI CIEPŁOWNICZEJ
Na podstawie § 7 ust 1 i 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 30 czerwca 2004 r. w
sprawie szczegółowych warunków przyłączenia podmiotów do sieci ciepłowniczej, obrotu
ciepłem, świadczenia usług przesyłowych, ruchu sieciowego i eksploatacji sieci oraz
standardów jakościowych obsługi odbiorców (Dz.U.04.167.1751), występujemy o określenie
warunków przyłączenia węzła cieplnego do sieci ciepłowniczej na podstawie danych KDK
oraz KDO nr ……
..........................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Karta danych Klienta (KDK).
2. Karta Danych Obiektu (KDO).
3. Dokument potwierdzający aktualny tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z obiektu, do którego
będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej.
4. Dokument upowaŜniający wnioskodawcę do występowania w imieniu osoby posiadającej tytuł prawny do
korzystania z obiektu (jeśli wymagany).
5. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny, określający usytuowanie obiektu, do którego będzie dostarczane
ciepło, w stosunku do istniejącej sieci ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu.
6. Szkic proponowanej lokalizacji węzła cieplnego w obiekcie.
7. Informacja o wynikach audytu energetycznego (jeśli został przeprowadzony).
8. Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne (jeśli istnieją).
9. Inne ..............................................
Wnioskodawca wyraŜa zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji dostawy ciepła
1
Karta Danych Klienta
PEC Geotermia Podhalańska S.A.
DANE ADRESOWE
Nazwa i adres Klienta
Nazwa Klienta
(imię nazwisko oraz (lub) nazwa firmy)
Kod pocztowy / Miejscowość
Ulica / Nr domu, mieszkania
Adres korepondencyjny
Kod pocztowy / Miejscowość
Ulica / Nr domu, mieszkania
DANE UZUPEŁNIAJĄCE
Dane uzupełniające Klienta
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
NIP
Dane kontaktowe Klienta
Telefon stacjonarny / Telefon GSM
E - mail
Dane osoby reprezentującej (wypełnić jeŜeli róŜne od danych Klienta)
Imię i Nazwisko
Funkcja
Telefon stacjonarny / Telefon GSM
E - mail
Adres osoby reprezentującej
Kod pocztowy / Miejscowość
Ulica / Nr domu, mieszkania
Tytuł prawny Klienta do obiektu (zaznaczyć właściwe)
własność
uŜytkowanie
wieczyste
zarząd
uŜytkowanie
najem
dzierŜawa
inne:……………………
Uwagi:
Data wypełnienia
Podpis wnioskodawcy
Podpis pracownika
2
Karta Danych Obiektu
Nazwa i lokalizacja obiektu
Nazwa obiektu
Kod pocztowy / Miejscowość
Ulica / Nr domu, mieszkania
Osoba wyznaczona do kontaktu / telefon
nr odbiorcy
Dane dotyczące obiektu
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń [m2]
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń [m3]
Rok budowy obiektu / rok ostatniej modernizacji obiektu
Przeznaczenia obiektu
Ilość kondygnacji / ilość klatek schodowych
Liczba stałych mieszkańców / liczba miejsc noclegowych / maksymalna liczba osób
Ilość natrysków
Ilość wanien
Ilość umywalek / zlewozmywaków
Ilość łazienek / pokoi
Rodzaj konstrukcji (murowana, drewniana, inna)
Izolacji ścian zewnętrznych (styropian 5,10,15 cm, wełna mineralna, inna)
Okna (tradycyjne, energooszczędne, inne)
Ocieplenie poddasza (tak, nie, rodzaj ocieplenia)
Temperatury obliczeniowe
centralne ogrzewania (zasilanie, powrót)
wentylacja (zasilanie, powrót)
basen (zasilanie, powrót)
inne (zasilanie, powrót)
Rodzaj i roczne zuŜycie paliwa dla obiektów istniejących
Rodzaj paliwa
j.m.
1
Olej opałowy
2
Węgiel
tona
3
Koks
tona
4
Gaz ziemny
m3
5
Drewno
m3
6
Propan
kg
7
En. Elektryczna
Centralne
ogrzewanie
Przygotowanie
c.w.u.
Inne
Razem
litr
kWh
Zamówiona moc cieplna
Szacowana sprzedaŜ ciepła
Całkowita zamówiona moc cieplna [kW]
Ilość GJ ciepła na cele c.o.
1
Centralne ogrzewanie [kW]
Ilość GJ ciepła na cele c.w.u.
2
Ciepła woda uŜytkowa [kW]
Ilość GJ ciepła na inne cele
3
Wentylacja [kW]
Całkowita ilość GJ ciepła
4
Potrzeby technologiczne [kW]
Taryfa ciepła
5
Inne [kW]
Roczne przychody (netto)
6.
Minimalny pobór mocy poza sezonem grzewczym [kW]
Węzeł cieplny
własność
cena sprzedaŜy
forma płatności
Proponowany przez odbiorcę termin rozpoczęcia poboru ciepła
Wypełnia klient
Data wypełnienia
Wypełnia pracownik PEC GP
Podpis pracownika
Podpis klienta
3