Wniosek - Urząd Miasta Zgorzelec

Urząd Miasta Zgorzelec
ul. Domańskiego 7, 59-900 Zgorzelec
Urząd Stanu Cywilnego
potwierdzenie wpływu
wnioskodawca
…………………………………………….…………………………….
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
adres zameldowania
…………………………………………….…..……………………….
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
adres do korespondencji
………………………………………………….……………………….
(jeżeli jest inny niż podany wyżej)
telefon
………………………………………………………..…………………
Dekretacja
(stacjonarny, komórkowy)
Nr sprawy: ………..………………………………..
Wniosek o wydanie odpisów z aktów (urodzenia / małżeństwa / zgonu)*
* skreślić niepotrzebne
** wypełnić odpowiednie rubryki
Wnoszę o wydanie odpisu: ZUPEŁNEGO / SKRÓCONEGO / WIELOJĘZYCZNEGO *

aktu urodzenia** ………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………......................................................................………………………..…
……………………………………………………………………………………….…………......................................................................………………………..…
( imię i nazwisko)

(data urodzenia)
(liczba egz.)
aktu małżeństwa** …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………......................................................................………………………..…
(imię i nazwisko)

(data ślubu)
(liczba egz.)
aktu zgonu ** ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………......................................................................………………………..…
……………………………………………………………………………………….…………......................................................................………………………..…
(imię i nazwisko)
(data zgonu)
(liczba egz.)
Odpis dotyczy:* mojej osoby, brata, siostry, syna, córki, współmałżonka(i), ojca, matki, dziadka, babci wnuka, wnuczki, innej
osoby - (pełnomocnictwo- interes prawny) Dokument potrzebny do:
……………………………………………………………………………………….…………......................................................................………………………..…
……………………………………………………………………………………….…………......................................................................………………………..…
Sprawę można załatwiać korespondencyjnie.
..........................................
(miejscowość i data)
.........................................
(podpis wnioskodawcy)
str.1