docoświadczenie sprawcy - AUTO-KOR
download 
Reklamacja Transkrypt
oświadczenie sprawcy - AUTO-KOR
OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI - WYPADKU Ja ........................................................................................................................................................... Imię i nazwisko, nr. telefonu zamieszkały/........................................................................................................................................... posiadający/a dowód osobisty nr............................................................................................................ prawo jazdy nr ....................................................... kategorii ............................................................... kierując w dniu ................................ ok. godziny ................................ samochodem marki .......................................................nr rejestracyjny ............................................................... będący własnością............................................................................................................................................... zamieszkałego/ej .................................................................................................................................... posiadający polisę ubezpieczeniową OC w firmie .............................................................................. nr .......................................................................................................................................................... na trasie z ................................................................... do ............................................................ spowodowałem/am kolizję z samochodem marki ....................................................... nr rejestracyjny ........................................................ kierowanym przez ................................................... ................................................................................................................................................................ będący własnością ................................................................................................................................. zamieszkałej/go ..................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ opis zdarzenia ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ W moim samochodzie uszkodzony jest : przód, tył, lewy bok, prawy bok (niepotrzebne skreślić). W samochodzie poszkodowanego/ej nr rejestracyjny ..............................uszkodzony jest : przód, tył, lewy bok, prawy bok (niepotrzebne skreślić). Oświadczenie składam dobrowolnie, z własnej woli, będąc świadomym odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, nie będąc pod wpływem alkoholu ani środków odurzających. Oświadczam, że bezspornie ponoszę osobiście winę za zaistniałą kolizjęwypadek. Oświadczenie jest moim ostatecznym i niepodważalnym przyznaniem się do spowodowania tej kolizji- wypadku, złożonym dobrowolnie w obecności poszkodowanego. Oświadczenie to nie będzie w żadnym wypadku- nigdy zmieniane a inne składane po nim oświadczenia nie będą miały mocy prawnej co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ...................................................................... ............................................................................. poszkodowany sprawca- składający oświadczenie ODWRÓCIĆ 1 SZKIC MIEJSCA ZDARZENIA Świadkowie zdarzenia: 1. .................................................................................................................................................... imię i nazwisko, telefon .......................................................................................................................................................... adres zamieszkania 2. .................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ............................................................................ podpis sprawcy- składającego wyjaśnienia Porady i pomoc w sprawie kolizji, likwidacji szkód i rzeczoznawstwa samochodowego: 42 648 -55- 40 606 -880 -665 696-088-065 www.autokor.pl 2
