Kwestionariusz osobowy

Kwestionariusz osobowy
Proszę o przyjęcie mnie na studia drugiego stopnia:
System studiów
stacjonarne/niestacjonarne*
Kierunek
Architektura i Urbanistyka / Architektura Wnętrz
*niepotrzebne skreślić
1. Dane studenta:
Nazwisko i imię (imiona)
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
(dzień, miesiąc, rok)
Miejsce urodzenia
Numer PESEL
Seria i nr dowodu osobistego
Obywatelstwo
Stan cywilny
Imię ojca i matki
Nazwisko rodowe matki
Seria i nr książeczki wojskowej
Data wydania książeczki wojsk.
WKU miejscowość
Kategoria
2. Adres stałego zameldowania:
Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Telefon domowy / komórkowy
e-mail
3. Adres do korespondencji:
Ulica nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
Miejscowość
4. Ukończone studia pierwszego stopnia:
Nazwa Uczelni
Miejscowość
Rok ukończenia
Data wystawienia dyplomu
Numer dyplomu
4. Ukończona szkoła średnia:
Nazwa i nr szkoły
Miejscowość
Rok ukończenia
Data wystawienia świadectwa
dojrzałości
Numer świadectwa dojrzałości
5. Orzeczenie o niepełnosprawności:
Nie dotyczy
Stopień
Rodzaj
6. Podstawowe źródło utrzymania:
Własna działalność gospodarcza / własny stosunek pracy / stosunek pracy rodziców / gospodarstwo
rolne / renta / emerytura / inne ……………………………………………………………………………………………………………
Do podania załączam:
1.
2.
2.
3.
4.
Odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych wraz z kserokopią.
Oryginał i kserokopia świadectwa dojrzałości.
Trzy fotografie – dowodowe (format 3,5 x 4,5 cm)
Kserokopia dowodu osobistego (awers, rewers).
Dowód wpłaty na konto uczelni określonej opłaty
Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w podaniu własnoręcznym podpisem:
Katowice, dnia.............................
..............................................
(podpis kandydata)
Katowice, dnia.............................
..............................................
(podpis pracownika WST potwierdzający zgodność
danych zawartych w kwestionariuszu)
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
przeprowadzenia rekrutacji, realizacji procesu dydaktycznego oraz w celach marketingowych
prowadzonych
przez
Wyższą
Szkołę
Techniczną
w
Katowicach
zgodnie z Ustawą o
Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 roku Dz. U. Nr 133 póz. 833.
Katowice, dnia.............................
..............................................
(podpis kandydata)
POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTÓW
Potwierdzam odbiór odpisu dyplomu ukończenia studiów wyższych, oryginału świadectwa dojrzałości i
świadectwa ukończenia szkoły średniej.
Data ...............
..............................................
(podpis)