PDF Pobierz - Starogard Gdański

WO-KDR.2431.12.2013
…........................................
(pieczęć firmowa wykonawcy)
Urząd Miasta Starogard Gdański
ul. Gdańska 6
83-200 Starogard Gdański
FORMULARZ OFERTOWY
w nawiązaniu do zapytania ofertowego na wykonanie „Usług przeprowadzania profilaktycznych
badań lekarskich pracowników na potrzeby Urzędu Miasta Starogard Gdański” oferuję wykonanie
przedmiotu zamówienia według poniższych cen:
Nazwa i adres Wykonawcy:
Nazwa:....................................................................................................................................................
Adres:.....................................................................................................................................................
NIP:........................................................................................................................................................
REGON:.................................................................................................................................................
Nr rachunku bankowego:.......................................................................................................................
I. Cennik usług medycznych na świadczenia medyczne z zakresu
medycyny pracy
Lp.
Rodzaj badania/usługi
1
Badania lekarskie (wraz z orzeczeniem)
2
Badania psychologiczne (wraz z orzeczeniem) dla
osób kierujących pojazdem
Badania laboratoryjne
1
Mocz – badanie ogólne
2
OB
3
Morfologia z rozmazem
4
Cukier z krwi żylnej
5
Cholesterol z krwi żylnej
Cena w złotych
Badania pomocnicze
1
Badanie EKG
2
RTG klatki piersiowej
Badania specjalistyczne
1
Laryngolog
2
Neurolog
3
Okulista – dobór szkieł korekcyjnych, wypisanie
recepty oraz wydanie zaświadczenia
4
Dermatolog
5
Ginekolog
Uwaga!
Powyższy wykaz badań służy jedynie do oceny ofert i wyboru oferty
najkorzystniejszej. Decyzja o wykonaniu konkretnych badań należy każdorazowo do
lekarza medycyny pracy.
II. Dostępność i standard usług
1. Lekarz medycyny pracy
- termin przyjęć
Pon. od godz. ….... do godz. …....
Wt. od godz. ….... do godz. …....
Śr. od godz. ….... do godz. …....
Czw. od godz. ….... do godz. …....
Pt. od godz. ….... do godz. …....
2. Możliwość umówienia terminów na wyłączność w razie skierowania powyżej
10 osób w danym miesiącu
- lekarz medycyny pracy
- specjalistów
- laboratorium
…...........................................................................................................................
3. Miejsce świadczenia usług medycznych
- specjalistyczne gabinety lekarskie
…..........................................................................................................................
4. Czasookres wystawiania faktur za badania i termin zapłaty za usługi.
…...........................................................................................................................
Warunki wykonania zamówienia:
1. Oświadczamy, że w przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia
umowy na warunkach określonych w zapytaniu ofertowym i złożonej ofercie.
2. Oświadczamy, że świadczone przez nas usługi są zgodne z Ustawą z dnia 27 czerwca
1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125 poz. 1317 z późn. zm.).
3. Oświadczamy, że posiadamy odpowiednie uprawnienia do wykonywania badań z zakresu
medycyny pracy.
4. Oświadczamy, że posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy
potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia oraz
znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie
zamówienia.
5. Oświadczamy, że posiadamy wyposażenie w sprzęt medyczny niezbędny do należytego
wykonywania usług będących przedmiotem umowy.
6. Oświadczamy, że zaoferowane
obowiązywania umowy.
ceny
brutto
pozostają
niezmienne
przez
okres
7. Do oferty dołączamy cennik pozostałych świadczeń z zakresu medycyny pracy
przygotowany dla Urzędu Miasta Starogard Gdański, który będzie obowiązywał
niezmiennie przez okres trwania umowy.
Miejsce i data:..................................
…...............…..............................................
(pieczęć oraz podpis osoby upoważnionej)