KARTA ZGŁOSZENIA

KARTA ZGŁOSZENIA
1.
Imię i nazwisko……………………………………………………………………......
2.
Data urodzenia - Grupa Krwi…………...……………………………………….…....
3.
Adres: ..…………………………………………………………………………..……
4.
Tel. /mail/ osoba kontaktowa...………...………………………………...……………
5.
Św. Kwalifikacji – Licencja(numer-ważność)………………………………………..
6.
Badania lekarskie: do: ……………………….wydane przez …………………..……
7.
KWT: ważność do: …………………...…….. instruktor:……………………………
8.
KTS: ważność do: …………………...………. instruktor:……………………………
9.
Ubezpieczenie skoczka (OC i NW) (numer-ważność)
………………………...…...……………………………...…………………………………
……………………………………………………………………………………………….
10. Spadochrony:
- typ spadochronów :
główny……………………….……….…zapasowy……………………..…………..………
- numery spadochronów:
główny…………………………….….…zapasowy…………….………...…………………
- świadectwo zdatności do lotu:
główny …………………….……….….. zapasowy ……...............................................……
11.
Plomba na zapasie + wpis w karcie zestawu spadochronowego:
- data ważności …………..….……..….. układacz …………………………………………
12.
Wyposażenie do rodzaju wykonywanych skoków:
- wysokościomierz analogowy
- wysokościomierz akustyczny
- AAD
- inne ………………………………… 13. ilość skoków……………………
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów służbowych przez Aeroklub
Krajny Jezior w Kętrzynie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. nr
133, poz. 883
Imię nazwisko instruktora prowadzącego , nr licencji , podpis (dotyczy uczni)
………………………………………………………………….……………………..
.……………………………………
data i podpis instruktora weryfikującego
…………………………
data i podpis skoczka
DEKLARACJA
Ja niżej podpisany(a)
(Imię i Nazwisko)
Urodzony(a)
(data i miejsce)
wykonujący(a) skoki w
AEROKLUBIE KRAINY JEZIOR w KĘTRZYNIE
Podlegający(a) kontroli lotniczo-lekarskiej
( komisja lotniczo-lekarska, orzecznik)
Oświadczam, że znana mi jest treść § 35 Rozporządzenia Ministra Komunikacji z dnia
10 września 1986 r. w sprawie personelu lotniczego i zobowiązuję się go ściśle
przestrzegać oraz że zapoznałem się z treścią uchwały Zarządu Aeroklubu Polskiego nr
61/11/XV/02 z dnia 30.06.2002 r .
Ponadto zobowiązuję się powiadomić pisemnie kierownictwo jednostki, w której będę
wykonywał loty lub skoki, o każdej chorobie powodującej niezdolność do pracy (zajęć)
ponad 15 dni oraz o każdym leczeniu szpitalnym i przedłożyć na tę okoliczność
odpowiednie zaświadczenie lekarskie.
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddawanie badaniom lekarskim wynikającym z
treści uchwały Zarządu Aeroklubu Polskiego nr 61/11/XV/02 z dnia 30.06.2002 r
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie moich danych
osobowych, w myśl art. 23 pkt. 1 i pkt. 2 Ustawy o ochronie danych osobowych z dn. 19.08.97 r. (Dz. U.
z 1997 r. Nr 133, poz. 833),
Swoje dane podaję dobrowolnie, jednocześnie oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(a) o
przysługującym mi prawie do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych
dnia
(podpis)
Stwierdzam, że Pan / Pani
Zapoznał(a) się z treścią § 35 Rozporządzenia Ministra Komunikacji w sprawie personelu
lotniczego i podpisał(a) niniejszą deklarację w mojej obecności.
dnia
(podpis
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA KOMUNIKACJI (wyciąg)
Z dnia 10 września 1986 r. w sprawie personelu lotniczego § 35 (Dz. U. poz. 199 nr 41 z dnia 18 listopada 1986 r.).
§ 35. 1. Zabrania się członkowi personelu lotniczego wykonywania czynności lotniczych przewidzianych w posiadanej
przez niego licencji:
1) w stanie nietrzeźwości lub w stanie wskazującym na użycie alkoholu lub podobnie działającego środka,
2) w stanie, w którym odczuwa jakąkolwiek dolegliwość fizyczną lub psychiczną mogącą spowodować niewykonanie
lub nieprawidłowe wykonanie tych czynności.
2. członek personelu lotniczego obowiązany jest wstrzymać się od wykonywania czynności przewidzianych w
posiadanej przez niego licencji w czasie całego okresu, w którym odczuwa jakąkolwiek dolegliwość fizyczną
lub psychiczną mogącą zmniejszyć bezpieczeństwo wykonywania tych czynności.
3. Organ państwowego nadzoru lotniczego nad lotnictwem cywilnym oraz zwierzchnik członka personelu
lotniczego są obowiązani niedopuścić posiadacza licencji do wykonywania przewidzianych w niej czynności,
jeżeli w czasie ich wykonywania mogłaby powstać u niego dolegliwość fizyczna lub psychiczna mogąca
spowodować niebezpieczeństwo dla zdrowia lub życia lub innych osób albo dla mienia.
4. Organ państwowego nadzoru lotniczego nad lotnictwem cywilnym oraz zwierzchnik członka personelu
lotniczego w razie stwierdzenia okoliczności określonej w ust. 1 obowiązani są postąpić zgodnie z § 25 ust. 3.,
a ponadto w razie okoliczności określonej w ust. 1 pkt. 1 skierować członka personelu lotniczego na
odpowiednie badania lekarskie.
UCHWAŁA ZARZĄDU AEROKLUBU POLSKIEGO NR 61/11/XV/02
z dnia 30.08.2002 r.
W sprawie przeciwdziałania używaniu alkoholu i środków odurzających przez kandydatów i członków
personelu lotniczego w czasie działalności lotniczej.
Podstawa prawna: ustawa z dnia 31.05.1962 r. Prawo lotnicze (Dz. U. Nr 32 poz. 153 z późn. zm.), Ustawa z dnia 26
października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U nr 35, poz. 230 z późn. zm.),
rozporządzenie Ministra Komunikacji z dnia 10 września 1986 r. w sprawie personelu lotniczego (Dz. U. Nr 41, poz
199 z późn. zm.), Instrukcja Wykonywania Lotów i Skoków Spadochronowych Aeroklubu Polskiego IWL-AP,
zatwierdzona przez Główny Inspektorat Personelu Lotniczego rozdział 7.1 Zasady Utrzymania Wymaganej Kondycji
Fizycznej, punkty 7.1.2.3,4,5 i 6.
W oparciu o powyższe przepisy, uchwalono co następuje:
W celu podwyższenia poziomu bezpieczeństwa, przełożeni kandydatów na członków personelu lotniczego i
członków personelu lotniczego mają prawo do przeprowadzania w swoich aeroklubach badania trzeźwości im osób za
pomocą środków własnych lub uprawnionych instytucji podlegających, w każdym przypadku, gdy zachodzi
podejrzenie, że dana osoba ma zamiar wykonać lub wykonała lot, skok bądź czynności mechanika lotniczego w stanie
po spożyciu alkoholu. Dotyczy to również wszystkich osób biorących czynny udział w pokazach, zawodach i innej
działalności lotniczej w ramach Aeroklubu.
Wskazania do kontroli:
Kontrolować należy osoby wskazujące oznaki spożycia alkoholu (patrz załącznik) lub wykazujące skłonności do
częstego spożywania alkoholu. Kontrole należy przeprowadzać w czasie wykonywania czynności lotniczych.
Formy kontroli:
Kontrole trzeźwości należy przeprowadzać testerami, w miarę możliwości posiadającymi stosowne atesty. Z
przeprowadzonej kontroli z wynikiem pozytywnym należy sporządzić protokół zawierający co najmniej:
- nazwę aeroklubu
- datę i miejsce kontroli
- godzinę i minutę kontroli
- imię i nazwisko osoby przeprowadzającej kontrolę
- imię i nazwisko, nr licencji osoby poddanej kontroli
- imię i nazwisko świadka
- opis sytuacji badania (np. przed lotem, bezpośrednio po locie)
- wynik kontroli - badanie testerem, badanie krwi
Osoba nie zgadzająca się z wynikiem kontroli powinna odnotować to w protokóle i podpisać protokół. W
przypadku pozytywnego wyniku kontroli, badany ma prawo do poddania się badaniu krwi na zawartość alkoholu w
placówce służby zdrowia, w towarzystwie osoby wskazanej przez dyrektora lub szefa wyszkolenia aeroklubu. Wynik
badania krwi jest ostateczny i stanowi załącznik do protokółu kontroli trzeźwości testerem. Odmowa poddania się
kontroli lub podpisania protokółu jest traktowana tak, jak wykonywanie lotu pod wpływem alkoholu tzn. przy wskazaniu
alkoholu w wydychanym powietrzu bądź we krwi wyższym niż 0,2 ‰.
Oryginał protokółu kontroli trzeźwości wraz z wynikiem badania krwi na zawartość alkoholu należy przechowywać
w dokumentacji zespołu BL. Kopię protokółu należy umieścić w teczce osobowej pilota / skoczka / mechanika.
Sankcje:
Osobom, u których stwierdzono wskazanie alkoholu w wydychanym powietrzu bądź we krwi wyższe niż 0,2 ‰ zostają
zatrzymane wszystkie licencje i niezwłocznie przesłane do ULC wraz z kopią protokółu kontroli. Do protokółu załącza
się wniosek o nałożenie sankcji właściwych dla Głównego Inspektora Personelu Lotniczego. Uczniowie piloci,
uczniowie skoczkowie przy stwierdzeniu zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu bądź we krwi wyższym niż 0,2
‰ zostają całkowicie zdyskwalifikowani w szkoleniu lotniczym. Informacja o wyniku kontroli zostaje przesłana do
właściwej dla danej osoby komisji lekarskiej.
UCZESTNIK SKOKÓW JEST ZOBOWIĄZANY
1 - Przestrzegać obowiązujących w Polsce przepisów Prawa Lotniczego
2 - Udostępnić swój spadochron do kontroli stanu technicznego przez wyznaczoną w tym
celu osobę.
3 - Wykonywać skoki tylko na spadochronie zgłoszonym do rejestracji i zaakceptowanym
przez osobę kontrolującą , oraz kierownika skoków.
4 - posiadać nóż oraz dwa systemy zabezpieczenia w skokach RW oraz trzy zabezpieczenia
w skokach FREE.
5 - Wsiadać do samolotu po sprawdzeniu przez instruktora , w wyznaczonej kolejności , w
kompletnie ubranym i gotowym do skoku spadochronie.
6 - Zapoznać się z topografią lotniska i umiejscowieniem budynków.
7 - Zapoznać się ze strefami lądowania i strefą lądowania awaryjnego.
8 - Lądowanie z kierunków wyznaczonych przez kierownika skoków.
9 - Przestrzegać zasad bezpieczeństwa przy podchodzeniu do lądowania ( kolejność
lądowania).
10 - Przestrzegać poleceń i uwag Kierownika Skoków oraz osób funkcyjnych.
11 - Dbać o czystość i porządek na miejscu wykonywania skoków.
JA NIŻEJ PODPISANY
- Deklaruję że jestem świadomy ryzyka wynikającego z uprawiania sportu spadochronowego
i zobowiązuje się postępować tak aby to ryzyko zminimalizować.
- Będę wykonywał tylko ćwiczenia adekwatne do moich uprawnień oraz umiejętności.
- Będę przestrzegał podstawowych zasad bezpieczeństwa zarówno w czasie wolnego
spadania jak i na otwartym spadochronie.
- Zgadzam się ponosić całkowitą odpowiedzialność za spowodowanie szkody w przypadku
nie zachowania zasad bezpieczeństwa w czasie skoku spadochronowego.
- Potwierdzam swoim podpisem zapoznanie się z przepisami obowiązującymi w Aeroklubie
Krainy Jezior w Kętrzynie , i ich akceptowanie oraz prawdziwość danych osobowych
wpisanych w kwestionariuszu osobowym.
- Oświadczam i potwierdzam własnoręcznym podpisem , że będę wykonywał skoki
spadochronowe na sprawnym technicznie spadochronie , przed terminem wygaśnięcia
badań lotniczo-lekarskich ważności KWT , KTS , ubezpieczenia OC skoczka .
- Zwalniam od jakiejkolwiek odpowiedzialności Aeroklub Krainy Jezior w Kętrzynie oraz
Kierownika Skoków Spadochronowych za wypadki lub szkody w wyniku
nieprzestrzegania Prawa Lotniczego oraz tego Oświadczenia.
- Oświadczam , że ani ja oraz moja rodzina nie będzie wnosić roszczeń w razie wypadku
spowodowanego wyłącznie prze zemnie.
Imię Nazwisko ………………………………………………………………..
Miejsce ………………………………………………………………………...
Data …………………………………………………………………................
Własnoręczny Podpis …………………………………………………………