formularz zgłoszenia dziecka do przedszkola lub oddziału

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA LUB
ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ
PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ
rok szkolny 2012/2013
(dotyczy dzieci urodzonych w roku 2009, 2008 i 2007, które obecnie nie uczęszczają do przedszkola/oddziału
przedszkolnego lub będą ubiegać się o przyjęcie do innego przedszkola/oddziału przedszkolnego)
Elektroniczny system ewidencji podań dzieci ubiegających się o przyjęcie do przedszkola/oddziału przedszkolnego otwarty
jest dla rodziców zgłaszających swoje dzieci w okresie od 12 marca 2012 r. do 26 marca 2012 r. Wypełniony formularz
należy złożyć do 27 marca 2012 r. do godz. 15.00 w przedszkolu/szkole wskazanym w pozycji nr 1 tzw. przedszkolu/szkole
pierwszego wyboru.
Data złożenia formularza:
Godzina złożenia formularza:
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL*
Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Dzielnica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
Dodatkowe informacje o dziecku:
WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE*
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
LP
Przedszkole/szkoła
Grupa rekrutacyjna
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Strona 1
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Jest rodzicem
(niepotrzebne skreślić)
Jest opiekunem
prawnym
Imiona*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Nie żyje
Nieznany
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Jest rodzicem
(niepotrzebne skreślić)
Jest opiekunem
prawnym
Imiona*
Nie udzielił
informacji
Nazwisko*
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon dom/komórka*
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane
** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji.
Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(przy spełnianych kryteriach proszę postawić znak "X")
Kryteria podstawowe
Wynikające z Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z 20 lutego 2004 r.
1
Dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących
2
Dzieci matek lub ojców, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź
całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji
3
Dzieci umieszczone w rodzinach zastępczych
Kryteria lokalne
(kryterium obowiązuje tylko w przedszkolach przygotowujących żywienie dzieci wg indywidualnych zaleceń lekarskich wykaz tych placówek opublikowany jest w serwisie internetowym Biura Edukacji)
4
Dziecko, u którego stwierdzono alergię pokarmową potwierdzoną zaświadczeniem lekarza specjalisty
Strona 2
Kryteria dodatkowe
5
Status zatrudnienia rodziców/prawnych opiekunów
Należy
wybrać
jedną opcję
Dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują, wykonują pracę na podstawie umowy
cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym lub prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą
Dziecko wychowywane przez samotnego, pracującego lub uczącego się rodzica (opiekuna prawnego)
Dziecko, którego tylko jedno z dwojga rodziców (prawnych opiekunów) pracuje, wykonuje pracę na podstawie
umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym lub prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą
6
Dziecko, którego rodzic/rodzice (prawny opiekun/prawni opiekunowie) rozliczają podatek dochodowy od osób
fizycznych w urzędzie skarbowym na terenie m.st. Warszawy
7
Dziecko z placówki opiekuńczo-wychowawczej oraz dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem
asystenta rodziny
8
Dziecko, które ma rodzeństwo z orzeczonym średnim lub znacznym stopniem niepełnosprawności
9
Dziecko, którego rodzeństwo ubiega się jednocześnie po raz pierwszy o przyjęcie do tego samego przedszkola
10
Dziecko posiadające dwoje i więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia
1. ....................................
1
Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje w roku szkolnym 2012/2013 edukację w przedszkolu pierwszego wyboru
Sposób dokumentowania spełniania kryteriów podstawowych (dokumenty, które rodzice przedkładają do wglądu
dyrektora przedszkola pierwszego wyboru):
Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się jednego z rodziców albo opiekuna prawnego stanu wolnego, osobę pozostającą w
separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego
rodzicem (definicja zawarta w art. 3 pkt 17a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz.
992 z późn. zm.).
Za osobę samotnie wychowującą dziecko uważa się także osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli jej małżonek został
pozbawiony praw rodzicielskich lub odbywa karę pozbawienia wolności.
Dla "dziecka samotnej matki lub ojca" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
- zaświadczenie z Urzędu Stanu Cywilnego potwierdzające aktualny stan cywilny (np. zupełny odpis aktu urodzenia dziecka, skrócony
odpis aktu małżeństwa z adnotacją o rozwodzie) lub inne dokumenty potwierdzające stan cywilny,
- wyrok sądu rodzinnego o pozbawieniu praw rodzicielskich lub separacji,
- zaświadczenie z Zakładu Karnego o odbywaniu kary pozbawienia wolności,
- oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu dziecka.
Dla "dziecka rodzica, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy
oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
- orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności wydane przez Miejski Zespół do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności,
- orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Zakład
Ubezpieczeń Społecznych,
- orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Komisję Lekarską do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia ZUS przed dniem 1
września 1997 r.,
- orzeczenie o całkowitej niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji wydane przez Kasę
Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego,
Strona 3
- orzeczenie o uznaniu I lub II grupy inwalidzkiej wydane przez Wojskową Komisję Lekarską (żołnierze) albo komisję lekarską podległą
ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (funkcjonariusze).
Dla "dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej" potwierdzeniem jest jeden z dokumentów:
- postanowienie sądu o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej,
- zaświadczenie z Warszawskiego Centrum Pomocy Rodzinie o przebywaniu dziecka w rodzinie zastępczej lub umowa zawarta między
starostą właściwym ze względu na miejsce zamieszkania tej rodziny, a tą rodziną zastępczą o której mowa w art. 72, ust. 7 ustawy o
pomocy społecznej.
W przypadku pozostałych kryteriów dyrektor przedszkola/szkoły może prosić o przedłożenie do wglądu
dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych w formularzu.
W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez dyrektora dokumentów potwierdzajacych
spełnianie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
Zobowiązuję się w okresie od 19 kwietnia 2012 r. od godz.15.00 do 25 kwietnia 2012 r. do godz. 15.00
pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole, do którego
dziecko zostało zakwalifikowane.
W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do
przyjęcia do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole.
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych.
Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
............................................................. .............................................................
(podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu
rekrutacji dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole jest przede wszystkim art.23 ust. 1 pkt 1 i art.
27 ust.2 pkt 1 ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.), zgodnie z
którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą wyrazi na to zgodę. Ponadto zgodnie z
art. 23 ust 1 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania
uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27. ust. 2 pkt. 2
ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust 1, jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej
ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje
ich ochrony.
Przepisami takimi są m.in.: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z
późn. zm.) i rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i
trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z
2004 r. Nr 26, poz. 232 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 i art.27 ust.2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu przyjęcia dziecka
Strona 4
do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole w roku szkolnym 2012/2013.
Administratorami danych są dyrektorzy przedszkoli/szkół wskazanych w II części formularza (wybrane przez
rodziców przedszkola/szkoły i grupy rekrutacyjne).
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję
dobrowolnie.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*** na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na tablicy ogłoszeń w
przedszkolu pierwszego wyboru, na liście dzieci zakwalifikowanych i przyjętych do przedszkola lub liście dzieci
nieprzyjętych.
............................................................. .............................................................
(podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)
***niepotrzebne skreślić
Strona 5
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA
DZIECKA DO PRZEDSZKOLA lub ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE
PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ
Dyrektor
..............................................................
Pesel dziecka: ...............................
Imię: ...............................
Nazwisko: ...............................
potwierdza, że przyjął formularz zgłoszenia i wprowadził do elektronicznego systemu
przyjmowania wniosków .
Warszawa, dnia.................................
..........................................................
pieczątka i podpis dyrektora Strona 6