Medycyna i Życie 3/2009 - Wydawnictwo Medical Education

Adres redakcji:
ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawa
www.mededu.pl
Redaktor naczelny:
Lek. med. Andrzej Jabłoński
e-mail: [email protected],
Redaktor prowadzący RADOŚĆ ŻYCIA:
Artur Cieślar
e-mail: [email protected]
Rada Naukowa:
Doc. Rafał Baranowski, Prof. Ryszarda Chazan, Prof. Piotr Ciostek, Prof. Danuta Czarnecka,
Prof. Andrzej Członkowski, Prof. Jerzy Deszczyński, Prof. Ewa Dmoch-Gajzlerska,
Prof. Anna Doboszyńska, Prof. Teofan Domżał, Prof. Magdalena Durlik, Prof. Jan Dzieniszewski,
Prof. Krzysztof J. Filipiak, Prof. Andrzej Friedman, Prof. Zbigniew Gaciong, Doc. Mariusz Gąsior,
Dr Marcin Grabowski, Prof. Tomasz Grodzicki, Prof. Piotr Hoffman, Doc. Jacek Imiela,
Prof. Władysław Jędrzejczak, Prof. Maciej Karolczak, Doc. Maciej Kielar, Prof. Andrzej Kokoszka,
Prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach, Prof. Marek Krawczyk, Prof. Leszek Królicki, Dr Jacek Lewandowski,
Doc. Bartosz Łoza, Prof. Artur Mamcarz, Dr Robert Małecki, Prof. Marek Naruszewicz, Prof. Grzegorz Opolski,
Doc. Ewa Orłowska-Baranowska, Prof. Lech Poloński, Prof. Piotr Pruszczyk, Dr Piotr Przybyłowski,
Dr Piotr Rozentryt, Prof. Jacek Różański, Prof. Włodzimierz Sawicki, Prof. Władysław Sinkiewicz,
Prof. Adam Stępień, Prof. Zbigniew Szawarski, Prof. Andrzej Tykarski, Prof. Piotr Zaborowski,
Prof. Mirosław Ząbek, Prof. Marian Zembala, Prof. Wojciech Zgliczyński, Prof. Dorota Zozulińska
„A był sierpień. Pogoda prześliczna.
Wszystko w złocie trwało i w zieleni,
Prócz staruszków nikt chyba nie myślał
O mającej nastąpić jesieni.
Ale cóż, oni żyli najdłużej.
Mieli swoje staruszkowe zasady
I wiedzieli, że prędzej czy później
Jesień przyjdzie. Nie ma na to rady”.
Fragment wiersza „Jesień idzie” Andrzeja Waligórskiego
Stali współpracownicy:
Darek Banek, Paweł Gąska, Tomasz Kondr, Marcin Zawada
Wydawca:
Medical Education Sp. z o.o.
Dyrektor zarządzający:
Andrzej Kowalczyk, [email protected]
Reklama:
Monika Banach, [email protected], kom.: 500-021-471
Product manager:
Maria Liedke, [email protected], kom.: 501-343-249
Prenumerata:
Wioleta Banaszek, [email protected]
J
esień – czas zadumy i melancholii. To idealna pora na refleksję i zasłużony odpoczynek.
Pochmurne poranki, opadające liście i krople deszczu mogą
negatywnie wpływać na nasz nastrój. Postarajmy się jednak
umilić sobie ten czas. Długie spacery, wieczory przy kominku
z lampką czerwonego wina i koniecznie lektura najnowszego
numeru „Medycyny i Życia”.
Projekt graficzny:
Ewa Brykowska-Liniecka
Gorąco polecam...
Dział graficzny:
Ewa Brykowska-Liniecka, Katarzyna Gadamska-Rewucka, Artur Weber
Redaktor techniczny:
Andrzej Jabłoński
REDAKTOR NACZELNY
Artur Weber
Korekta:
Elżbieta Nowacka-Kuźma, Marcin Kuźma, Darek Banek
Na okładce wykorzystano obraz autorstwa Mikołaja Kasprzyka
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
3
MEDYCYNA WEWNĘTRZNA
6
Zapalenie migdałków podniebiennych
Agnieszka Syryło
13
Wybrane metody oceny depresji
w praktyce lekarskiej
Konrad Janowski
FARMAKOLOGIA KLINICZNA
20
Probiotyki – konieczność stosowania
czy modny temat?
Agnieszka Woźniak Kosek
31
Ramipryl: mechanizm działania,
wskazania i działania niepożądane.
Przegląd najważniejszych badań
klinicznych
Anna Dobosiewicz, Piotr Abramczyk, Joanna Bidiuk
BIBLIOTEKA MEDYCYNY I ŻYCIA
40
Przemiany energetyczne w mięśniu
sercowym w warunkach niedokrwienia
i niewydolności serca
Stanisław Kowalewski, Artur Mamcarz
51
Pacjent ze skojarzonym leczeniem
przeciwpłytkowym i przeciwkrzepliwym
Agnieszka Kapłon-Cieślicka
59
Konsekwencje kliniczne stosowania
inhibitorów pompy protonowej
– co wiemy po 30 latach
Agata Kusz-Rynkun, Adam Soszka
Depresja
jest jednym z najczęściej spotykanych
zaburzeń psychicznych
wśród pacjentów korzystających
z pomocy medycznej
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
Radość życia
68
ROZMOWA o życiu
Magdalena Abakanowicz
o odkrywaniu egzystencji
w rozmowie z Arturem Cieślarem
74
FELIETON
MOJA ULUBIONA PORA ROKU
Beata A. Kawka
I żyli długo i...
76
PSYCHOLOGIA
Agnieszka Burzyńska
Rodzinne porządki Berta Hellingera
80
PODRÓŻE
REPORTAŻ
Kinga Choszcz, Radosław Chopin Siuda
Prowadził nas los
KULTURALNIE
90
92
94
96
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
KSIĄŻKA Darek Banek
MUZYKA Paweł Gąska
TEATR Tomasz Kondr
FILM Marcin Zawada
warto prześledzić
los naszych
przodków,
aby nadać swemu życiu
głębsze znaczenie
Zapalenie migdałków
podniebiennych
Inflammation of the palatine tonsils
Dr n. med. Agnieszka Syryło
Klinika Otolaryngologii Wojskowego Instytutu Medycznego CSK MON w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz
Z apalenia migdałków podniebiennych są istotnym i dość złożonym problemem w codziennej praktyce klinicznej. Mogą występować jako samodzielne jednostki chorobowe lub stanowić części składowe schorzeń ogólnoustrojowych. Należą do grupy chorób, których objawy są najczęściej zgłaszane przez pacjentów odwiedzających gabinety
lekarskie. Z uwagi na bliskość anatomiczną proces zapalny z reguły obejmuje zarówno
błonę śluzową gardła, jak i tkankę limfatyczną pierścienia gardłowego.
Migdałki podniebienne tworzą największe skupiska tkanki chłonnej w gardle. Położone są pomiędzy łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi. Pokrywa je nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący. Pasma tkanki łącznej torebki otaczającej migdałek dzielą go na zraziki. Nabłonek pokrywający migdałek wnika
pomiędzy zraziki i tworzy od 8 do 20 zagłębień, określanych jako krypty pierwotne.
Rozgałęziają się one na coraz mniejsze odnogi zwane zatokami i dołkami, tworząc
gąbczastą strukturę migdałka. W świetle krypt gromadzą się limfocyty i inne komórki
tkanki limfoidalnej, bakterie z dziesięciokrotną przewagą bakterii beztlenowych oraz
cząstki pokarmu [4].
Przedrukowano z:
Alergoprofil 2009; Vol 5, 1: 11-15.
6
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
STRESZCZENIE
Zapalenia migdałków podniebiennych
należą do najczęściej spotykanych
problemów w praktyce laryngologicznej. W pracy przedstawiono anatomię,
etiopatogenezę, symptomatykę, diagnostykę i leczenie zapaleń migdałków
podniebiennych. Opisano najczęściej
występujące schorzenia, zwrócono
uwagę na czynniki etiologiczne i metody diagnostyki. Rozpoznanie różnicowe poszczególnych typów zapalenia
migdałków podniebiennych wpływa
na prawidłowe leczenie.
Słowa kluczowe: zapalenie, migdałki
podniebienne, patogeny
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
7
Wybrane metody oceny depresji
w praktyce lekarskiej
Dr Konrad Janowski
Katedra Psychologii Klinicznej, Instytut Psychologii, Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II
Wprowadzenie
Depresja jest jednym z najczęściej spotykanych zaburzeń psychicznych wśród pacjentów korzystających z pomocy medycznej. Wyniki badań wskazują, że kryteria diagnostyczne depresji spełnia jednocześnie ok. 10% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Wskaźniki te znacząco wzrastają i mogą sięgać nawet powyżej 50% w przypadku
niektórych populacji pacjentów korzystających ze specjalistycznej opieki medycznej
(np. pacjentów onkologicznych, dermatologicznych, kardiologicznych) lub z określonymi jednostkami chorobowymi (np. z cukrzycą, stwardnieniem rozsianym, łuszczycą,
przewlekłą niewydolnością nerek, niepłodnością) (Serrano-Blanco i in. 2009). Jednocześnie też rozpoznawalność depresji w praktyce ogólnolekarskiej wciąż jest zbyt niska
(Wittchen, Pittrow 2002), dlatego wielu pacjentów cierpiących z powodu tego zaburzenia nie uzyskuje właściwego leczenia. Celem niniejszego artykułu jest przybliżenie
wybranych metod oceny depresji, ze szczególnym uwzględnieniem kwestionariuszowych metod przesiewowych, które mogą stanowić cenne uzupełnienie standardowego
wywiadu diagnostycznego.
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
13
Probiotyki – konieczność stosowania
czy modny temat?
Co warto wiedzieć o probiotykach i antybiotykach
Probiotic necessity of application or fashion theme
– what is worth to know about probiotics and antybiotics
Dr n. med. Agnieszka Woźniak Kosek
Zakład Dietetyki i Żywienia Szpitalnego z Kliniką Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Mirosław Jarosz
Co to są probiotyki?
Probiotyki (z greckiego pro bios – „dla życia”) to drobnoustroje, najczęściej bakterie,
które wywierają korzystny wpływ na organizm człowieka. Koncepcję probiozy opracował w ubiegłym stuleciu Ilija Miecznikow. Udowodnił on, że odpowiednia liczba bakterii fermentacji mlekowej w przewodzie pokarmowym korzystnie wpływa na organizm gospodarza. Po raz pierwszy nazwy probiotyk użył Parker w 1974 r. w kontekście
analiz hodowli bakteryjnych, które podane per os miały wpłynąć korzystnie na odbudowę pożądanej mikroflory. W 1989 r. Fuller podał jedną z pierwszych akceptowanych
definicji probiotyku. Aktualnie obowiązującą definicję probiotyków ustaliła w 2002 r.
grupa ekspertów przy FAO/WHO. Terminem tym określa się wyselekcjonowane mikroorganizmy, które spożyte w stanie żywym, w odpowiednio dużej dawce, mają zdolności przeżycia pasażu jelitowego oraz wywierania korzystnego wpływu na zdrowie
człowieka. Naturalne substancje aktywne biologicznie, przyjmowane profilaktycznie
bądź leczniczo dzieli się (oprócz probiotyków) na: prebiotyki i synbiotyki. Prebiotyki to
składniki żywności, które są odporne na trawienie przez enzymy występujące w przewodzie pokarmowym człowieka, nie są wchłaniane w jelicie cienkim i docierają do
okrężnicy w stanie nienaruszonym. Stymulują one rozwój korzystnej mikroflory jelita
grubego. Do prebiotyków zalicza się np. rozpuszczalne frakcje błonnika pokarmowego, fruktooligosacharydy (FOS), galaktooligosacharydy (GOS), inulinę itp. Kombinację
probiotyku z prebiotykiem nazywa się synbiotykiem.
20
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
STRESZCZENIE
Probiotyki są definiowane jako żywe
mikroorganizmy, które po spożyciu
wywierają korzystny wpływ na organizm człowieka poprzez poprawę równowagi mikroflory jelitowej. Większość szczepów o udokumentowanych
właściwościach zdrowotnych należy
do rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium. Cechy probiotyczne bakterii
nie są jednak związane z ich rodzajem, ale z nielicznymi, specjalnie wyselekcjonowanymi szczepami danego
gatunku. Probiotyki mają coraz lepiej
udokumentowane korzystne działanie
na organizm człowieka. W artykule
omówiono ich potencjalne zastosowanie kliniczne.
Słowa kluczowe: probiotyki, antybiotyki, prewencja
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
21
Ramipryl: mechanizm działania,
wskazania i działania niepożądane
Przegląd najważniejszych badań klinicznych
Ramipryl: mechanism of action, indications and side effects.
Review of the most important trials
Lek. med. Anna Dobosiewicz,
Lek med. Piotr Abramczyk, Lek. med. Joanna Bidiuk
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Przedrukowano z:
Kardiologia w Praktyce 2009; Vol 3, 2: 62-69.
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
Inhibitory konwertazy angiotensyny zostały wprowadzone do praktyki klinicznej jako
leki hipotensyjne. Z upływem czasu, w miarę poznawania nowych właściwości angiotensyny II oraz konwertazy angiotensyny, a także odkrywania nowych mechanizmów
działania tej grupy leków lista wskazań terapeutycznych do stosowania ACEI wydłużała się coraz bardziej. Obecnie są one szeroko stosowane w profilaktyce i leczeniu
chorób układu sercowo-naczyniowego, w diabetologii oraz nefrologii, a prowadzone
na szeroką skalę badania kliniczne pozwalają mieć nadzieję na pojawianie się coraz to
nowych wskazań do ich stosowania.
Wpływ ACEI na układ sercowo-naczyniowy jest dość złożony. Podstawowym mechanizmem działania tej grupy leków jest blokowanie przemiany angiotensyny I w angiotensynę II, co prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II, zmniejszenia aktywacji
receptora dla angiotensyny II i w efekcie do rozkurczu naczyń krwionośnych.
Kolejnym efektem hamowania aktywności enzymu konwertującego angiotensynę jest
zmniejszenie degradacji bradykininy. Bradykinina poprzez pobudzanie receptora B2
powoduje zwiększone uwalnianie tlenku azotu, prostacykliny oraz śródbłonkopochodnego czynnika hiperpolaryzującego, substancji o silnym działaniu wazodylatacyjnym.
Ponadto w badaniach in vitro wykazano, że zastosowanie ACEI (ramipryl) zapobiega
zjawisku szybkiej tachyfilaksji receptora bradykininowego B2 [1].
31
STRESZCZENIE
Począwszy od badania HOPE, coraz
więcej uwagi poświęca się zastosowaniu inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) u chorych podwyższonego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Poniższa praca prezentuje zastosowanie ramiprylu w schorzeniach układu
krążenia oraz powikłaniach cukrzycy,
w oparciu o mechanizmy działania
ACEI oraz wyniki badań klinicznych.
Słowa kluczowe: ramipryl, przerost
lewej komory, niewydolność serca,
choroba niedokrwienna serca, udar
mózgu, nefropatia, cukrzyca
32
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
Przemiany energetyczne
w mięśniu sercowym w warunkach niedokrwienia
i niewydolności serca
Lek. med. Stanisław Kowalewski1,
Prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz2
1 Katedra i Zakład Fizjologii Doświadczalnej i Klinicznej WUM
2 III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM
W mięśniu sercowym już w warunkach spoczynkowych różnica tętniczo-żylna jest
bardzo wysoka. Jedyną możliwością zwiększenia podaży tlenu jest zatem zwiększenie przepływu wieńcowego – trudne do osiągnięcia przy zwężonych tętnicach
wieńcowych.
Nieprawidłowości w zakresie metabolizmu mięśnia sercowego od dawna uważa się za
kluczowy czynnik przyczyniający się do stopniowego pogarszania się funkcji skurczowej lewej komory. W niewydolności serca zmniejszenie grubości podskórnej tkanki
tłuszczowej i masy mięśniowej jest stosunkowo częste i sugeruje zwiększone wykorzystywanie substratów innych niż węglowodany do syntezy ATP. Z niewydolnością
serca wiąże się ponadto insulinooporność, która sprzyja nasileniu lipolizy w tkance
tłuszczowej i podwyższeniu poziomu wolnych kwasów tłuszczowych w surowicy.
Niedokrwienie wpływa na metabolizm miokardium poprzez przyspieszenie przemian
beztlenowych, a spowolnienie przemian tlenowych. W miarę ograniczania przepływu
wieńcowego obserwuje się wzrost pobierania zarówno glukozy, jak i kwasów tłuszczowych przez mięsień sercowy. W warunkach zredukowanego przepływu wieńcowego metabolizm glukozy ulega jednak w znacznym stopniu ograniczeniu do
szlaków cytoplazmatycznych (glikoliza), podczas gdy kwasy tłuszczowe nadal
ulegają beta-oksydacji.
Przedrukowano z:
Kardioprotekcja – wybrane zagadnienia
Warszawa 2009; 33-44.
40
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
Pacjent ze skojarzonym leczeniem
przeciwpłytkowym i przeciwkrzepliwym
Lek. med. Agnieszka Kapłon-Cieślicka
I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny
Fragment książki:
Komentarze do przypadków klinicznych
pod redakcją Marcina Grabowskiego
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
74-letni mężczyzna przyjęty do szpitala z powodu narastającej od 4 dni duszności
wysiłkowej i obrzęków podudzi. Na 4 dni przed hospitalizacją wystąpił ból w klatce
piersiowej o charakterze dławicowym, który samoistnie ustąpił po kilku godzinach.
W wywiadzie u chorego ponadto: nikotynizm, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2
leczona doustnie, stan po zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) leczonym angioplastyką GPZ z implantacją stentu w 2005 roku, utrwalone migotanie przedsionków przewlekle leczone acenokumarolem, przewlekła choroba nerek w stadium III
oraz choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa. W badaniu przedmiotowym przy
przyjęciu całkowicie niemiarowa czynność serca o częstotliwości ok. 70/min, cechy
przypodstawnego zastoju w krążeniu płucnym, obrzęki podudzi. W EKG migotanie
przedsionków i cechy niedokrwienia w odprowadzeniach znad ściany bocznej. W badaniach laboratoryjnych: podwyższone stężenie troponiny I (przy przyjęciu: 3,24 ng/ml),
które w kolejnych dobach hospitalizacji ulegało zmniejszeniu (0,66 ng/ml w ostatnim
oznaczeniu), przy prawidłowym stężeniu CK-MB; kreatynina – 1,77 mg/dl (GFR – 38
ml/min/1,73 m2); glikemia – 187 mg/dl; hemoglobina – 12,8 g/dl; stężenie D-dimeru
w zakresie normy; terapeutyczna wartość wskaźnika INR (2,56). W badaniu echokardiograficznym: przerost mięśnia lewej komory (IVSd – 13 mm, LVDD – 58 mm);
powiększenie lewego przedsionka (LA – 46 mm); znacznie upośledzona kurczliwość
globalna (LVEF – 30%) i odcinkowa w zakresie segmentów podstawnych i środkowych
wszystkich ścian; umiarkowana czynnościowa niedomykalność zastawki mitralnej, mała
– trójdzielnej.
51
Konsekwencje kliniczne stosowania
inhibitorów pompy protonowej
– co wiemy po 30 latach
Dr n. med. Agata Kusz-Rynkun
Dr n. med. Adam Soszka
III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM
Kierownik Kliniki: prof. nadzw. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Omeprazol, lansoprazol i pantoprazol oraz znacznie później wprowadzone na rynek
rabeprazol, esomeprazol i najmłodszy – tenatoprazol należą bezsprzecznie do najsilniejszych i najdłużej działających leków hamujących wydzielanie kwasu solnego. Ich
stosowanie prowadzi do wzrostu pH wewnątrz żołądka. Wzrost pH powyżej 6,0 powoduje podwyższenie stężenia gastryny w surowicy. Po 2 tygodniach stosowania inhibitorów pompy protonowej obserwowano 2–4-krotny wzrost stężenia gastryny. Dłuższe
stosowanie, przez okres 1–2 miesięcy, powoduje podwyższenie stężenia gastryny nawet
3–4-krotnie. Wydaje się więc, że przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej
nie pozostaje obojętne dla organizmu i powoduje określone konsekwencje. Po wielu
latach obserwacji i opracowań statystycznych możemy obalić mity i potwierdzić fakty
dotyczące przewlekłego stosowania preparatów tej grupy leków.
Fragment książki:
Inhibitory pompy protonowej
– największe odkrycie gastrologii XX wieku
pod redakcją Adama Soszki i Agaty Kusz-Rykun
Vol. 2/Nr 3(5)/2009
59