kwestionariusz

KORZENIE
KRIM PL 2016
FUNDACJA NIEDALEKO
KWESTIONARIUSZ
I. Dane wnioskodawcy
1
Nazwisko
2
Nazwisko rodowe/
panieńskie
3
Imię/Imiona
4
Imię ojca
5
Imię matki
6
Nazwisko panieńskie
matki
7
Data i miejsce urodzenia
8
Obywatelstwo
9
Narodowość
10
Adres zamieszkania
11 Adres do korespondencji
12
Adres e-mail
13
Telefon
II. Cel poszukiwań
1
Ustalenie historii przodków (genealogia)
2
Sprawy własnościowe
3
Sprawy urzędowe: poświadczenie obywatelstwa, KARTA POLAKA
4
Inny cel poszukiwań
III. Rodzaj i typ oczekiwanych dokumentów
1
Kserokopia
2
Scan
3
Zaświadczenie
4
Kopia poświadczona za zgodność z orginałem
5
Inny
1 z 3
X
X
www.ukr-pol.eu
www.ope.org.pl
www.niedaleko.com
KORZENIE
KRIM PL 2016
FUNDACJA NIEDALEKO
IV. Dane poszukiwanego
1
Nazwisko
2
Nazwisko rodowe/
panieńskie
3
Imię/Imiona
4
Imię ojca
5
Imię matki
6
Nazwisko panieńskie
matki
7
Data i miejsce urodzenia
8
Obywatelstwo
9
Narodowość
10
Wyznanie
11
Parafia
12
Miejsce urodzenia
Miejsce chrztu
(kiedy i gdzie)
Miejsce ślubu
(kiedy
14
i gdzie)
Miejsce zgonu
(kiedy
15
i gdzie)
Miejsce pochówku (kiedy i
16
gdzie)
13
17
Służba wojskowa:
gdzie/okres
służby/formacja
18
Miejsce i charakter
zatrudnienia
20
Data i miejsce zamieszkania:
19 Przesiedlenia: kiedy/gdzie
w XIX w.
do 1918r.
do 1939r.
po 1945r.
2 z 3
www.ukr-pol.eu
www.ope.org.pl
www.niedaleko.com
KORZENIE
KRIM PL 2016
FUNDACJA NIEDALEKO
V. Inne dane/informacje o zakresie prowadzonych poszukiwań:
Uwaga! W trosce o rzetelne przeprowadzenie kwerendy wskazane jest podanie jak najbardziej
szczegółowych danych. Wskazane jest również dołączenie kserokopii (skanów) dokumentów i
fotografii wraz z ich opisem, które mogą ułatwić poszukiwania. Ze względu na straty wojenne
archiwów lub zbyt skąpe dane kwerenda może zakończyć się wynikiem negatywnym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, udostępnionych w złożonych przeze
mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji mojego zlecenia poszukiwania przodków, zgodnie z ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2014 r. , poz.1182).
Data
Podpis
3 z 3
www.ukr-pol.eu
www.ope.org.pl
www.niedaleko.com