Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018

Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018
Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego
Chatka Misia Uszatka we Wrześni; ul. Witkowska 6
od dnia ………………….
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
rok
Nazwisko
Miejsce urodzenia
miesiąc
dzień
Adres zameldowania stałego
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
Adres zamieszkania (wypełnić tylko wtedy, kiedy jest różny od zameldowania)
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
Szkołą rejonową dla dziecka jest: (wypełniają rodzice dzieci 5/6 - letnich)
Nazwa szkoły
adres
Dane rodziców / opiekunów
Matka
imię
nazwisko
nr telefonu
adres e-mail (czytelnie)
Ojciec
imię
nazwisko
nr telefonu
adres e-mail (czytelnie)
inne numery kontaktowe
Data
Podpis matki / opiekunki dziecka
Podpis ojca / opiekuna dziecka
Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2017/2018
INFORMACJE DODATKOWE
Informacje o dziecku (wstaw znak x w odpowiednich kratkach)
TAK
NIE
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie wychowującego
Dziecko na diecie (jeśli TAK, proszę podać jaka dieta)
……………………………………………………………………………………………………………………….
Dziecko zamieszkałe na terenie Gminy Września
Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka (jeśli TAK, proszę załączyć kserokopię )
Rodzeństwo dziecka uczęszcza do tej samej placówki w roku szk. 2017/2018 (jeśli TAK, proszę
podać imię i nazwisko rodzeństwa oraz rok ur.
……………………………………………………………….
Inne ważne informacje o dziecku (np. co lubi, a czego nie, czy uczęszczało już do przedszkola, czego się boi, z czym sobie
nie radzi itp. :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA DO:

podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach
przestrzegania postanowień statutu
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie - w terminie do 10 każdego miesiąca
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną
 przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka

uczestniczenia w zebraniach rodziców
(dotyczy dzieci ur. w 2014 i 2015)
TAK
NIE
Nie mam zdania
Życzę sobie, aby dziecko po obiedzie leżakowało



(wstaw znak x w odpowiednich kratkach)
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w nieodpłatnych zajęciach dodatkowych
TAK
NIE
(wstaw znak x w odpowiednich kratkach; jeżeli nie dotyczy Twojego dziecka wstaw „—„)
religia
język angielski
terapia logopedyczna
zajęcia muzyczne
filharmonia pomysłów
dotyczy dzieci uczęszczających do „0”
dotyczy dzieci ur. w 2011, 2012, 2013, 2014, 2015
dotyczy dzieci ur. w 2011, 2012
dotyczy dzieci ur. w 2011, 2012,2013, 2014, 2015
dotyczy dzieci ur. w 2011, 2012, 2013, 2014, 2015
Wyrażam zgodę na:

okresowe przeglądy czystości dziecka

publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na łamach lokalnej prasy, na stronie internetowej
przedszkola, oraz facebook-u;
Oświadczam, że:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym
Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola w celu weryfikacji podanych danych może zażądać niezwłocznego
dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny podany w Karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych oraz celów
związanych z realizacją przez Przedszkole zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze. zm.)
…………………
Data
……………………………………
Podpis matki/opiekunki dziecka
……………………………………
Podpis ojca/opiekuna dziecka