ZGODA NA UDZIAŁ W GRUPIE TERAPEUTYCZNO ROZWOJOWEJ

ZGODA NA UDZIAŁ W GRUPIE TERAPEUTYCZNO ROZWOJOWEJ „TRAMPOLINA”UCZESTNIK
Wyrażam chęć udziału w „Grupie terapeutyczno – rozwojowej” zorganizowanej przy Poradni
Psychologiczno – Pedagogicznej w Limanowej. Rozumiem zasady rekrutacji, to znaczy:
1. udzielę swojej zgody na uczestnictwo na piśmie
2. moi rodzice również udzielą zgody na piśmie ponieważ w ten sposób będą pomagać mi w uczestniczeniu w grupie
3. ja i moi rodzice udzielimy podstawowych informacji na temat naszej rodziny i sytuacji, wypełniłem potrzebne testy i
ankiety, świadomie akceptacje warunki udziału w grupie, * (podkreśl właściwe) zgadzam się z zasadami, rozumiem je/
nie rozumiem ich………………………………………………….(napisz których)
I.Brak jakiejkolwiek agresji (słownej czy fizycznej). Oznacza to, że prowadzący i uczestnicy dbają o to by nikt
nikogo nie obrażał, nie atakował, nie krzywdził.
II.Czystość. To znaczy nikt z uczestników nie może być uzależniony od używek.
III.Przestrzegamy obowiązujących przepisów prawa. To znaczy dla bezpieczeństwa osób w grupie nie można
przekazywać (kolegom, koleżankom, rodzicom, przyjaciołom) a także nie można umieszczać/publikować,
informacji na temat osób w niej uczestniczących, ich problemów, omawianych spraw, nawet po skończonej pracy w
grupie). Można mówić jedynie o sobie i swojej pracy, swoich przeżyciach, swoich doświadczeniach itp.
Naruszenie zasady czyjegoś dobra poprzez rozpowszechnienie informacji może skutkować skierowaniem sprawy
przez osobę pokrzywdzoną do sądu cywilnego.
IV.Dobrowolność. To znaczy każdy jest uczestnikiem grupy bo chce. A zatem decyduje co i ile mówi. Oczywiście
im więcej spraw omówisz w grupie tym lepiej dla ciebie. Nikt nie ma jednak zamiaru zmuszać nikogo do niczego.
Sam wybierasz.
4. wezmę udział we wstępnych trzech spotkaniach by zobaczyć czy udział w takiej formie pracy mi się podoba
5. podejmę ostateczną decyzję o udziale w grupie lub nie po 3 spotkaniach
6. od tej pory mogę opuścić tylko 1 trening, po kolejnej nieobecności jestem skreślony z listy uczestników bez
prawa powrotu na grupę, skreślenie z listy uczestników następuje również przy złamaniu którejkolwiek z
powyższych 4 warunków udziału
…………………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis, data
OPIEKUN UCZESTNIKA (dołączone ksero decyzji sądu)/RODZIC
Wyrażam zgodę na udział mojego podopiecznego/dziecka w „Grupie Terapeutyczno – Rozwojowej”. Zapoznałem się z
powyższymi zasadami. Będę ich przestrzegał. W razie pytań i wątpliwości skontaktuje się z prowadzącymi grupę.
…………………………………………………………………………………………………………
czytelny podpis i data
…………………………………………………………………………………………………………
pesel dziecka, klasa i szkoła
………………………………………………………………………………………………………..
numery telefonów i adres zamieszkania
REKRUTACJA TRWA PRZEZ CAŁY ROK