Karta zgłoszenia dziecka do Domowego Klubu Malucha „Zakątek

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
„PROMITIS”
Proszę o przyjęcie: ...………………………………………….................................................
………………………...………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka, data urodzenia, PESEL, adres zamieszkania)
do Punktu Przedszkolnego „PROMITIS” (dalej „Punkt”):
w ramach karnetu ............................................ w okresie od …………........................................
Zamawiam / nie zamawiam dla dziecka dodatkowo obiady od dnia……………………......
INFORMACJE:
1. Dane rodziców / opiekunów dziecka
Imiona i nazwiska, numery dowodów osobistych
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Telefon do natychmiastowego kontaktu
.........................................................................................................................................................
E-mail
………………………………………………………………………………………………………………
2. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka
w Punkcie (stan zdrowia, alergie, ewentualne potrzeby specjalne itp.)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Oświadczenie o pobycie dziecka w Punkcie
Oświadczam, że dziecko będzie korzystać z opieki w Punkcie na zasadach określonych w niniejszej Karcie
oraz w Regulaminie Punktu i zobowiązuję się do regularnego uiszczania wszelkich należnych opłat zgodnie z
obowiązującym cennikiem. Oświadczam ponadto, że zapoznałem się z Regulaminem stanowiącym Załącznik
nr 2.
Wrocław, dnia................................
..................................
podpis
4. Oświadczenie o odbieraniu dziecka z Punktu
Oświadczam, że przedłożę pisemne upoważnienie dla osób, które poza rodzicami będą mogły odebrać
dziecko z Punktu, zgodnie ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 1.
Wrocław, dnia................................
..................................
podpis
5. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych wyrażam niniejszym zgodę na
zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez podmiot prowadzący Punkt, tj. Joanna Kokocińska, Joanna
Grzelczak, zamieszkałe we Wrocławiu, danych osobowych rodziców i dziecka oraz osób upoważnionych do
odbioru dziecka, podanych w niniejszej Karcie lub na podstawie Regulaminu, w celach związanych ze
świadczeniem usług z zakresu opieki nad dziećmi. Oświadczam, że jestem upoważniony do udzielenia ww.
zgody w imieniu wszystkich wskazanych wyżej osób i że zostałem poinformowany o (1) prawie dostępu do ww.
danych i ich poprawiania, (2) dobrowolności podania danych. Zobowiązuje się ponadto niezwłocznie
przekazać wszystkim ww. osobom informacje zawarte w niniejszym punkcie 6 oraz poinformować te osoby o
fakcie przekazania przeze mnie danych na ich temat.
Wrocław, dnia.................................
...................................
podpis
8. Oświadczenie o zgłoszeniu dziecka do ubezpieczenia NNW
Oświadczam, że zgłaszam / nie zgłaszam dziecko do ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków
(NNW) oraz że będę / nie będę pokrywać koszty tego ubezpieczenia.
Wrocław, dnia……………………..
……………………….
podpis
9. Wyrażenie zgody
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w okresowych badaniach i konsultacjach
specjalistycznych (psycholog, logopeda, pediatra, rehabilitant) odbywających się na terenie Punktu.
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na fotografowanie mojego dziecka i używanie jego podobizny na
potrzeby Punktu.
Wrocław, dnia………………………
………………………..
podpis
Załącznik nr 1
Do Karty zgłoszenia dziecka do Punktu Przedszkolnego „PROMITIS”
Oświadczenie
Do odbioru dziecka: ............................................................................................................
Imię i nazwisko dziecka
z Punktu upoważniamy niniejszym następujące osoby:
1. ..................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, numer dowodu osobistego, telefon kontaktowy
2. ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Imię i nazwisko, miejsce zamieszkania, numer dowodu osobistego, telefon kontaktowy
My, niżej podpisani, bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo i stan
dziecka odebranego przez ww. osoby od momentu jego odbioru z Punktu.
Wrocław, dnia ..........................
.................................... ..............................
podpis matki
podpis ojca
Załącznik nr 2
Do Karty zgłoszenia dziecka do Punktu Przedszkolnego „PROMITIS”
REGULAMIN
PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO
„PROMITIS”
1. Do Punktu Przedszkolnego „PROMITIS” (dalej „Punkt”) uczęszczać mogą dzieci w wieku od
3 do 5 lat.
2. Opieka nad dziećmi w ramach Punktu sprawowana jest generalnie w godzinach od 7.00 do
17.00 w dni powszednie, z tym, że określenie wymiaru opieki w każdym indywidualnym
przypadku nastąpi po wyborze i na podstawie formy współpracy, o której mowa w punkcie 3
poniżej.
3. Opieka nad dziećmi w ramach Punktu jest odpłatna. Rodzice mają możliwość wyboru formy
współpracy z Klubem przewidzianej w obowiązującym cenniku – tj. karnetu, pakietu godzin
lub opieki na godziny.
4. Przy pierwszym zapisie dziecka, niezależnie od wybranej formy współpracy, pobierane jest
wpisowe w wysokości 500 zł. W kolejnych latach lub w przypadku zapisania każdego
następnego dziecka na wpisowe udzielane jest 20% zniżki. Wpisowe płatne jest co roku i
gwarantuje miejsce w placówce, lecz nie podlega zwrotowi w przypadku rezygnacji z usług
Punktu.
5. Dzieci korzystające z karnetu Flexi i opieki na godziny w czasie ich pobytu w Punkcie
uczestniczą w zajęciach przewidzianych rozkładem dnia.
6. Każde dziecko przynosi ze sobą buty zamienne (na rzepy), dodatkowe ubranie na zmianę w
podpisanym płóciennym worku, szczoteczkę do zębów i kubeczek oraz – jeśli to konieczne –
pieluchy i śliniaczek.
7. Dziecko otrzymuje w Punkcie śniadanie i podwieczorek, o ile wykupiony karnet obejmuje
pory tych posiłków.
8. Ciepły posiłek (obiad) dostarczany jest przez firmę cateringową za dodatkową opłatą
wyszczególnioną w cenniku.
9. Ewentualna nieobecność dziecka w Punkcie nie wpływa na wysokość miesięcznych opłat.
Wniesione opłaty nie podlegają zwrotowi.
10.
Rodzice zobowiązani są do powiadomienia Punktu o przewidywanej nieobecności
dziecka w Punkcie nie później niż do godziny 8.30 danego dnia. W razie niedochowania tego
obowiązku zostaną oni obciążeni dodatkową opłatą za ciepły posiłek w tym dniu.
11.
Rodzice zobowiązani są do starannego wypełnienia Karty zgłoszenia dziecka (dalej
„Karta”), w tym w szczególności do podania wszelkich istotnych informacji o zdrowiu i
przyzwyczajeniach dziecka.
12.
Rodzice zobowiązują się nie przyprowadzać do Punktu chorych dzieci. W przypadku
przyprowadzenia chorego dziecka Punkt ma prawo odmówić jego przyjęcia i odnotować
nieobecność dziecka w danym dniu.
13.
Jeżeli dziecko odbierać ma z Punktu osoba inna, niż wskazana w Karcie, rodzice
zobowiązani są do złożenia pisemnego oświadczenia zawierającego dane osoby
odbierającej. Upoważniona w wymieniony wyżej sposób osoba będzie mogła odebrać
dziecko z Punktu wyłącznie po okazaniu dowodu tożsamości i pisemnym potwierdzeniu
odbioru dziecka.
14.
Na wniosek rodziców Punkt ubezpieczy dzieci od następstw nieszczęśliwych
wypadków (NNW), przy czym składkę na ubezpieczenie obowiązani są uiścić rodzice.
15.
Rodzice zobowiązują się do przyprowadzania i odbioru dzieci o czasie zgodnie z
warunkami ustalonymi dla wybranej przez nich formy współpracy, o której mowa w punkcie
3 powyżej. Rodzice przyjmują niniejszym do wiadomości, że za każdą dodatkową godzinę
nieobjętą karnetem lub pakietem godzin Punkt pobierze opłatę w wysokości 10 zł (dziesięć
złotych) od każdego dziecka.
16.
Opłaty za opiekę w ramach karnetów wnoszone są do 5 (piątego) dnia każdego
miesiąca z góry za dany miesiąc na rachunek bankowy wskazany przez Punkt, a opłaty za
opiekę w ramach pakietów godzin lub opiekę na godziny – gotówką przy wyborze danej
formy współpracy (a za zgodą Punktu – na rachunek bankowy wskazany przez Punkt w
terminie 2 dni od dnia wyboru).
17.
Akceptacja niniejszego Regulaminu i wypełnienie Karty oznacza konieczność zawarcia
umowy o świadczenie usług w zakresie dziennej opieki nad dziećmi na warunkach
określonych w Umowie, Regulaminie, Karcie i obowiązującym cenniku pomiędzy rodzicami a
podmiotem prowadzącym Klub, tj. K&K Invest – Kuźnicka, Kokocińska spółka jawna z
siedzibą we Wrocławiu.
18.
Podmiot prowadzący Punkt zastrzega sobie prawo jednostronnej zmiany
obowiązującego cennika, o czym zobowiązuje się poinformować rodziców z co najmniej
dwutygodniowym wyprzedzeniem. W takim wypadku rodzice będą mogli rozwiązać umowę,
o której mowa w punkcie 17 powyżej, z pominięciem postanowień punktu 18, tj. ze skutkiem
na ostatni dzień obowiązywania poprzedniego cennika.
19.
Odpowiedzialność podmiotu prowadzącego Punktu za niewykonanie lub nienależyte
wykonanie umowy, o której mowa w punkcie 17, ograniczona jest do naprawienia
rzeczywiście wyrządzonej szkody (nie obejmuje utraconych korzyści) i nie przekracza kwoty
trzykrotności najdroższego oferowanego przez Punkt karnetu.
20.
W zakresie nieuregulowanym w niniejszym Regulaminie i Karcie zastosowanie mają
odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem i akceptuję go:
………………………………………………………………..
data i podpis