Kartę wypełniają prawni opiekunowie dziecka. KARTA

Kartę wypełniają prawni opiekunowie dziecka.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do:
DWUJĘZYCZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO JAGODA
w Laskowcu
I. Informacje o dziecku:
1. Imię i nazwisko..........................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ….......................................................................................................................
3. Adres zameldowania …..............................................................................................................................
4. Adres zamieszkania (jeżeli inny niż zameldowania)..................................................................................
….................................................................................................. Telefon.....................................................
5.PESEL.........................................................................................................................................................
6. Deklarowany czas pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym ….............................................................
II. Informacje o rodzinie
1. Rodzice
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Miejsce pracy, telefon
Telefon kontaktowy
2. Dane dotyczące rodzeństwa (imię, nazwisko, rok urodzenia) …...........................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. Dane osób upoważnionych do odbioru dziecka
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Nr dowodu tożsamości
III.
telefon kontaktowy
Dodatkowe ważne informacje
1. Dziecko śpi w ciągu dnia □ TAK
□ NIE
2. Czy jest orzeczenie, opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej □ TAK
3. Dziecko śpi w ciągu dnia □ TAK
□ NIE
4. Wzrost dziecka …..........................
□ NIE
inne (np. stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itd.).
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
1
IV.
Zobowiązania rodziców:
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:
• Podawania do wiadomości punktu wszelkich zmian w podanych powyżej informacjach.
• Regulowania opłat za przedszkole oraz wyżywienie w wyznaczonych terminach.
• Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez upoważnioną osobę
w zadeklarowanych godzinach lub informowania o zmianach co do czasu odbioru.
• Przyprowadzania do punktu zdrowego dziecka.
• Uczestniczenia w zebraniach rodziców.
…...........................................................
(miejscowość, data)
…........................................................................
(czytelny podpis matki / opiekuna)
…........................................................................
(czytelny podpis ojca / opiekuna)
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., Nr 133) dane
osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu realizacji zadań wychowawczo – dydaktycznych
punktu przedszkolnego. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania,
uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Dane zebrane w Karcie zgłoszenia dziecka do punktu przedszkolnego są zbierane, przechowywane i
przetwarzane zgodnie z przepisami prawa.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadom(a)
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. Zobowiązuję się do informowania
dyrektora punktu przedszkolnego o każdorazowej zmianie powyższych danych. Oświadczam, że
zapoznawałam(em) się z informacja dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków
mojej rodziny oraz wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka w zakresie
dydaktyczno – wychowawczej działalności punktu przedszkolnego.
………………………………. …………………… ..….………………
data podpis ojca (opiekuna) podpis matki (opiekunki)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z
2000 r., Nr 80, poz. 904, z późn. zm.) wyrażam zgodę / nie wyrażam* zgody na umieszczenie wizerunku mojego
dziecka w mediach (prasa, internet, telewizja) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności
przedszkola.
……………………………. …………………… ..….………………
data podpis ojca (opiekuna) podpis matki (opiekunki)
*niepotrzebne skreślić
2