Sprzęt do połowu ryb

………….………….......................................
…………………………………………………………………
imię i nazwisko lub nazwa firmy (*)
miejscowość, data
……………………………………………………………….
adres zamieszkania lub siedziba firmy (w tym kod pocztowy)
STAROSTA MONIECKI
ul. Słowackiego 5a
19-100 Mońki
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE SPRZĘTU PŁYWAJĄCEGO DO POŁOWU RYB
O POWIERZCHNI POKŁADU DO 20M2 I MOCY SILNIKA DO 20KW / DO 27KM:
Na podstawie art. 20 ust. 2, 3 i 6 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym
(t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 652) wnoszę o zarejestrowanie sprzętu pływającego do amatorskiego połowu
ryb.
Dane techniczne sprzętu:
.......................................................................................................
………………………………….
rodzaj sprzętu: np.: łódź z silnikiem, łódź wiosłowa, itp.
typ: np. model
...................... / …................./......................
……….. ………………………
wymiary (m): długość / szerokość/ wysokość boczna
materiał: np.: deski, płyta, laminat, itp.
................................................................................………
…………………………………
rodzaj napędu: np. wiosła, silnik elektryczny, spalinowy, itp.
moc silnika (kW lub KM)
Port macierzysty ( miejsce stałego postoju, adres, jezioro )…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Sprzęt pływający został wykonany własnoręcznie/zakupiony* w dniu…………………………….w/od*
…………………………………………………………………………………………………………………
Załączniki*:
1. Potwierdzenie zakupu sprzętu pływającego.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, że zgłoszony do
rejestracji sprzęt pływający, który jest moją własnością, znajduje się w należytym stanie technicznym,
nadaje się do użytku z zachowaniem zasad bezpieczeństwa określonych w przepisach o żegludze
śródlądowej i nie będzie pełnić funkcji pomostu.
Ponadto wnoszę o wydanie zaświadczenia o zarejestrowaniu sprzętu do połowu ryb.
W załączeniu - dowód wniesienia opłaty skarbowej w wys. 17 zł za wydanie zaświadczenia.
…........................................................................
podpis wnioskodawcy
Starosta Moniecki postanowił wydać dowód rejestracji sprzętu pływającego służącego do połowu ryb
o numerze PD-MON-
- A, pod pozycją w rejestrze ………………………. .
Pokwitowanie odbioru :
……………………………………….
*
niepotrzebne skreślić
Pouczenie:
Każda osoba płynąca sprzętem winna być zaopatrzona w sprzęt ratunkowy.