GKO-01-01 ............................................ Koszalin dnia

GKO-01-01
............................................
Koszalin dnia .......................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.............................................
( aktualny adres zamieszkania)
Urząd Miejski
Koszalin
Ul. Adama Mickiewicza 26
Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska
WNIOSEK
o rejestrację sprzętu pływającego służącego do amatorskiego połowu ryb
Proszę o zarejestrowanie sprzętu pływającego służącego do amatorskiego połowu ryb:
1/ Typ i rodzaj sprzętu pływającego ( Łódź , Ponton ) ......................................................................
2/ Konstrukcja ( drewniana,
metalowa, laminat)
...................................................... ............................
3/ Napęd ( wiosłowy, spalinowy, elektryczny ) ............................................................................................
4/ Długość i ewentualne inne cechy charakterystyczne sprzętu pływającego
.........................................................................................................................................
Wyżej wymieniony sprzęt nabyłem : ( proszę
wskazać źródło nabycia sprzętu pływającego)
.....................................................................................................................................................
Świadomy o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że w/w
dane są zgodne z prawda i stanem faktycznym, a wnioskowany do rejestracji sprzęt pływający
stanowi moją własność i jest sprawny techniczne.
Do wniosku załączam :
Dowód opłaty w wys. 17 zł
.......................................
Sprzęt pływający otrzymuje nr .....................................
Potwierdzenie odbioru dokumentu :
.......................................
( data i podpis osoby odbierającej wniosek)
( podpis osoby składającej wniosek)