Sąd Okręgowy w Gliwicach WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW
Transkrypt
Sąd Okręgowy w Gliwicach WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW
Załącznik nr 2 do Zarządzenia z dn. 28.10.2015r. nr Adm.0181-37/15.D 0181-43/15 …………........................, dnia................................... (miejscowość) ………………………………………………………………………………...........…… (Imię i nazwisko) …………………………………………….........................…………………………….. (dokładny adres: kod, miejscowość, ulica) PESEL ......................................................... sygn. akt …………………………………………………. Sąd Okręgowy w Gliwicach Wydział .......................................................... WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW W związku ze stawiennictwem w Sądzie w charakterze świadka/biegłego* w dniu ................................................ wnoszę o zwrot poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu na trasie: …………………………………………………………………................................................................................. ....................................................................................................................................................... 1. Oświadczam, że podróż odbyłem własnym pojazdem (motorower, motocykl, samochód o pojemności skokowej silnika do 900 cm³, samochód o pojemności skokowej silnika powyżej 900 cm³*) o numerze rejestracyjnym ............................................................ .................................. km x ............................................. x 2 = ................................................ zł. (liczba km w jedną stronę) (stawka za 1 km) 2. W kwocie ...................................... zł, zgodnie z załączonymi biletami komunikacji publicznej*. 3. Wypłacenie ryczałtu za przejazd środkami komunikacji miejscowej w kwocie ........................... zł*. 4. Wypłacenie wynagrodzenia za utracony zarobek/dochód w kwocie ............................................ zł, na podstawie przedłożonego zaświadczenia z zakładu pracy*. 5. Wypłacenie ryczałtu za nocleg w kwocie .......................................zł*. 6. Wypłacenie kosztów utrzymania (diety) w kwocie ........................................................ zł*. 7. Należności proszę przekazać gotówką na adres zamieszkania *. 8. Należności proszę przekazać na mój rachunek bankowy o numerze *: .................................................................................................................................................................. ……………………………………………………. (czytelny podpis wnioskującego) * niepotrzebne skreślić W przypadku braku biletów świadek/biegły składa pisemne oświadczenie o przyczynach ich braku. UWAGA: Wniosek należy złożyć (przysłać) w terminie 3 dni od daty pobytu w Sądzie (!) W przypadku domagania się zwrotu kosztów za utracony zarobek należy dołączyć zaświadczenie pracodawcy o niewypłaceniu wynagrodzenia za dany dzień (druk do wypełnienia - poniżej). Załącznik Nr 4 do Zarządzenia z dn. 28.10.2015 Adm. 0181-37/15, D 0181-43/15 ____________________________ (pieczęć nagłówkowa) ....................……….............................................................. (miejscowość i data) Z A Ś W I A D C Z E N I E dla celów wypłaty utraconego zarobku w związku ze stawiennictwem w sądzie Zaświadcza się, że Pan/i ................................................................................................................. PESEL .......................................................................................... zamieszkała/y ............................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... jest zatrudniona / y (podać rodzaj umowy) .................................................................................... na stanowisku ............................................................... w wymiarze etatu ................................... i wynagrodzenie za dzień ............................................................................................................. wynosi brutto ............................................................. /godz. ............................................. . (należność należy obliczyć jak ekwiwalent za urlop wypoczynkowy - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8 stycznia 1997r. sprawie szczegółowych zasad udzielania urlopu wypoczynkowego, ustalania i wypłacania wynagrodzenia za czas urlopu oraz ekwiwalentu pieniężnego za urlop; Dz.U. Nr 2 poz. 14 z późn. zm.) Jednocześnie oświadcza się, że w/w pracownik nie otrzymał wynagrodzenia za dzień: …………………….......................................................................................................... . Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Sądzie Okręgowym w Gliwicach. ...................................................... data i podpis Głównego Księgowego ..................................................................... data i podpis Dyrektora / Prezesa