Wniosek rekrutacyjny do oddziału sportowego w Gimnazjum nr 1 w

Miejscowość: ………………………. , data: …………………………
………………………………………………….
Imię i nazwisko rodzica*
Do Dyrektora
Gimnazjum nr 1 w Tucholi
Wniosek rekrutacyjny do oddziału sportowego w Gimnazjum nr 1 w Tucholi
dla uczniów spoza obwodu szkoły.
Zgłoszenie wypełnia rodzic* kandydata drukowanymi literami.
I.
Dane kandydata
Imię pierwsze
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania
Województwo
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Imię drugie
PESEL. W przypadku
braku
nr PESEL wpisać serię i nr
paszportu
lub
innego
dokumentu tożsamości.
Adres zamieszkania
Województwo
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Dane rodziców*
Rodzic pierwszy*
Rodzic drugi*
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo (ojciec, matka,
prawny opiekun)
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
Adresy zamieszkania (faktycznego przebywania i korespondencji)
Kraj
Województwo
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
*Zgodnie z art. 3 pkt 10 ustawy z dn. 7 września 1991 r. o systemie oświaty z późniejszymi zmianami przez rodziców należy
rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.
-1-
Wskazanie kolejności wybranych gimnazjów od najbardziej do najmniej preferowanych.
Wypełniają tylko rodzice kandydatów, którzy zgłosili swoje dzieci do postępowania rekrutacyjnego w jeszcze innych
szkołach niż Gimnazjum nr 1 w Tucholi.
Lp
1
2
3
II.
Nazwa szkoły
Dodatkowe informacje o kandydacie
Czy kandydat posiada:
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego?
Orzeczenie o niepełnosprawności?
Opinię Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej lub
innych instytucji i poradni prowadzących formy
wsparcia lub leczenia dziecka?
TAK / NIE**
TAK / NIE**
(Jeśli tak to dołączyć dokument)
TAK / NIE**
(Jeśli tak to dołączyć dokument)
Czy rodzice kandydata posiadają:
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem? TAK / NIE**
(Jeśli tak to dołączyć dokument)
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z ustawą z dn. 9 czerwca 2011 r.
TAK / NIE**
(Jeśli tak to dołączyć dokument)
(Jeśli tak to dołączyć dokument)
**Niepotrzebne skreślić
Wraz ze zgłoszeniem należy dołączyć:
 deklarację przystąpienia do dodatkowego postępowania kwalifikacyjnego dla kandydatów do oddziałów
sportowych w Gimnazjum nr 1 w Tucholi,
 zaświadczenie lekarskie, potwierdzające bardzo dobry stan zdrowia, wydane przez lekarza specjalistę, tzn.
lekarza medycyny sportowej o braku przeciwskazań do uprawiania sportu,
 zgodę rodzica* wg. wzoru zgłoszenia o przyjęcie do oddziału (klasy) sportowej w Gimnazjum nr 1 im. dr
Kazimierza Karasiewicza w Tucholi.
Oraz do dn. 30 czerwca 2014 r. świadectwo ukończenia szkoły podstawowej oraz zaświadczenie Okręgowej
Komisji Egzaminacyjnej o wynikach sprawdzianu w klasie szóstej.
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się jako rodzic* z regulaminem rekrutacji do klas sportowych w Gimnazjum nr 1 w
Tucholi.
Prawdziwość danych osobowych, informacji i oświadczeń podlega rygorowi odpowiedzialności karnej z mocy prawa.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………
Podpis rodzica
-2-
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie i załącznikach dla potrzeb
rekrutacji uczniów zgodnie z przepisami ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
…………………………………………
Podpis rodzica
Podstawa prawna:
1.
2.
3.
4.
5.
Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z dnia 3 stycznia 2014 r.
poz. 7.)
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 15 października 2012 r. w sprawie warunków tworzenia, organizacji oraz
działania szkół sportowych oraz szkół mistrzostwa sportowego (Dz. U. z dnia 16 października 2012 r. poz. 1129.)
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 roku w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów
do szkół publicznych, oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz. U. z 2004 r. Nr 26, poz. 232 ze zm.).
Zarządzenie Nr 21/2014 Kujawsko-Pomorskiego Kuratora Oświaty z dnia 28 lutego 2014 r. w sprawie ustalenia terminów
przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego na rok szkolny 2014/2015 do publicznych gimnazjów i publicznych szkół
ponadgimnazjalnych w województwie kujawsko – pomorskim, w tym terminów składania dokumentów, sposobu przeliczania na
punkty ocen z języka polskiego i trzech wybranych obowiązkowych zajęć edukacyjnych oraz wyników egzaminu gimnazjalnego, a
także sposobu punktowania innych osiągnięć kandydata.
Statut Gimnazjum nr 1 w Tucholi.
-3-