karta zgłoszenia pacjenta z podejrzeniem porfirii

KARTA ZGŁOSZENIA PACJENTA Z PODEJRZENIEM PORFIRII
(Karta MUSI być wypełniona przez lekarza kierującego)
Klinika Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
ul. Indiry Gandhi 14; 02-776 Warszawa
Tel: 22 / 34 96 158; Fax: 22 / 34 96 159
DANE PACJENTA
Imię i nazwisko:
PESEL
Adres
Telefon
PODEJRZENIE PORFIRIIi
ostra wątrobowa (AIP, VP, HC)
protoporfiria erytropoetyczna (EPP)
porfiria późna skórna (PCT)
inne (CEP, ALADP)
OBAWY KLINICZNE
Ból brzucha (charakter bólu, czas trwania, lokalizacja)
Nudności
Wymioty
Zaburzenia neurologiczne (rodzaj zaburzeń)
Zmiany skórne (rodzaj zmian, czynnik wywołujący, lokalizacja)
Czynniki wywołujący wystąpienie objawów
bóle przedmiesiączkowe
wysiłek fizyczny
leki (jakie)
stres
głodzenie, utrata masy ciała
Kiedy wystąpiły objawy
Po raz pierwszy
Po raz ostatni
Ile było epizodów
Jak długo trwa
epizod
Wpływ leków
(jakie leki, efekt
działania)
Wywiad rodzinny w kierunku porfirii
TAK (typ porfirii, stopień pokrewieństwa z pacjentem)
NIE
Czy wykluczono inne przyczyny występujących objawów
Bóle brzucha
gastroskopia
kolonoskopia
USG jamy brzusznej
Konsultacja neurologiczna
Konsultacja ginekologiczna
Inne badania (jakie)
TK
NIE (dlaczego)
---------------------------------Pieczęć jednostki kierującej
-----------------------------------------------------Lekarz kierujący (data, podpis, pieczęć)
Telefon kontaktowy: