*właściwe zakreślić *właściwe zakreślić

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
II OGÓLNOPOLSKIEGO FORUM MŁODYCH
1...............................................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO
2...............................................................................................................................
NUMER PESEL
3...............................................................................................................................
ADRES ZAMIESZKANIA
4...............................................................................................................................
TELEFON
5...............................................................................................................................
IMIONA RODZICÓW
6...............................................................................................................................
NUMER TELEFONU RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
7. OŚWIADCZENIE OSOBY PEŁNOLETNIEJ
Ja, niżej podpisana/podpisany, oświadczam, że
wyrażam zgodę*
nie wyrażam zgody*
na utrwalanie i rozpowszechnianie przez Zgromadzenie Sióstr Służebniczek NMP NP
moich wizerunków, utrwalonych na zdjęciach (fotografiach) oraz filmach –poprzez ich utrwalanie
i umieszczanie w sieci Internetu, Facebooka, a także przekazywanie osobom trzecim,
w szczególności dziennikarzom, w celach ewangelizacyjnych.
Imię i nazwisko: ................................................................
Data i miejsce: ……………………………………………………………………….
Podpis: .............................................................................
*właściwe zakreślić
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ
Ja, niżej podpisana/podpisany, oświadczam, że
wyrażam zgodę*
nie wyrażam zgody*
na utrwalanie i rozpowszechnianie przez Zgromadzenie Sióstr Służebniczek NMP NP wizerunków
mojego dziecka, utrwalonych na zdjęciach (fotografiach) oraz filmach –poprzez ich utrwalanie i
umieszczanie w sieci Internetu, Facebooka, a także
przekazywanie osobom trzecim, w szczególności dziennikarzom, w celach ewangelizacyjnych.
Imię i nazwisko dziecka : ………………………………………………………..
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna: ......................................
Data i miejsce : .................................................................
Podpis rodzica/opiekuna ……………………………………………………….
*właściwe zakreślić
8. Zobowiązuję się pokryć koszty udziału (70 PLN ), które obejmują wyżywienie,
zakwaterowanie, koszulkę i inne materiały. (Wpłata w dniu rozpoczęcia Forum.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
9.Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w II Ogólnopolskim Forum Młodych w Łodzi
w dniach 30.IV- 3.V.2015r., organizowane przez Zgromadzenie Sióstr Służebniczek NMP NP
Akceptuję zasady przyjęte przez organizatorów. Uczestniczymy we wszystkich punktach,
Nie korzystamy z używek (alkohol, narkotyki itp…)
10.Wyrażam / nie wyrażam * zgodę ( y ) na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem,
hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka
przez organizatora lub opiekunów w czasie trwania Ogólnopolskiego Forum Młodych.
Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w spotkaniu.
* właściwe podkreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych moich i mojego dziecka zawartych w
FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM niezbędnych do przyjęcia uczestnictwa (zgodnie z
ustawą z dnia 28.08.1997 r. o ochronie danych osobowych; Dz. U. nr 133, poz. 883).
Podpis rodziców/opiekuna prawnego
(własny w przypadku osoby pełnoletniej)
……….………………………………………………………………..