Jelcz-Laskowice, Al. Wolności 12 Karta zgłoszenia dziecka do

Jelcz-Laskowice, Al. Wolności 12
Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola
Informacje o dziecku
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Deklarowany czas pobytu dziecka w urzedszkolu
Deklarowana ilość spożywanych posiłków
Pobyt całodzienny
śniadanie
Pobyt w godzinach:
II śniadanie
obiad
podwieczorek
Informacje o rodzinie dziecka
Imię i nazwisko matki
Imię i nazwisko ojca
Numer dowodu osobistego
Numer dowodu osobistego
Imię i nazwisko opiekuna prawnego
Imię i nazwisko opiekuna prawnego
Numer dowodu osobistego
Numer dowodu osobistego
Miejsce zamieszkania
Miejsce pracy (nazwa i adres zakładu pracy)
Matka
Stanowisko
Telefon (do pracy)
Ojciec
Stanowisko
Telefon (do pracy)
Kontakt (telefon)
Matka
e-mail:
Ojciec
e-mail:
Informacja o stanie zdrowia dziecka
(choroby przewlekłe, wady rozwojowe, wskazania lekarskie, alergie, diety)
Czy dziecko?:
Je wszystko chętnie
Jest niejadkiem
Czy dziecko będzie leżakowało w przedszkolu?:
Tak
Nie
Upoważnienie do odbioru dziecka z placówki przez inne osoby (tylko osoby pełnoletnie)
Ja (imię i nazwisko
legitymujący sie dowodem osobistym:
upoważniam do przyprowadzania i odbioru mojego dziecko z przedszkola nastepujące osoby:
1. imię i nazwisko
nr. dowodu osobistego
nr. telefonu
2. imię i nazwisko
nr. dowodu osobistego
nr. telefonu
3. imię i nazwisko
nr. dowodu osobistego
nr. telefonu
Zoobowiązuję się do:
1. Podania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
2. Podania telefonów kontaktowych, by w razie potrzeby byc dostęnym dla pracowników przedszkola.
3. Regularnego uiszczania opłat za pobyt dziecka w przedszkolu w wyznaczonym terminie
4. Powiadomienie dyrektora przedszkola o chorobie zakaźnej dziecka.
5. Przyprowadzanie do przedszkola tylko zdrowego dziecka.
6. Uczestnictwo w zebraniach Rodziców.
Rodzic (opiekun prawny) zoobowiązany jest do powiadomienia Dyrektora Placówki w terminie 14 dni o zmianie miejsca
zamieszkania dziecka oraz o wszelkich zmianach danych kontaktowych rodziców (opiekunów prawnych).
Podpis matki (opiekuna prawnego)
Podpis ojca (opiekuna prawnego)