formularz zgłoszeniowy

Karta zgłoszeniowa do uczestnictwa w projekcie „TRENING DOBRZE USTAWIONY”
Imię (imiona)
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Wiek
Płeć*
Wykształcenie
Miejsce
kobieta
mężczyzna
Szkoła podstawowa
Gimnazjum
Szkoła zawodowa
Szkoła średnia
Studium policealne
Szkoła wyższa
Ulica
Nr domu
zamieszkania
Nr mieszkania
Obszar* miasto
Kod pocztowy oraz miejscowość
wieś
Powiat
Telefon (sms)
Inna osoba do kontaktu nr tel.
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Niepełnosprawność
Lekki (III) stopień
Umiarkowany (II) stopień
Znaczny (I) stopień
Rodzaj niepełnosprawności
Status kandydata
Bezrobotny z prawem do zasiłku
Bezrobotny bez prawa do zasiłku
Niezarejestrowany w Urzędzie Pracy
Poszukujący pracy
Czy kandydat jest ubezwłasnowolniony
nie
tak
*właściwe zakreślić
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity (Dz. U. 2002 nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ERKON
w celu zbierania danych, monitoringu i ewaluacji projektu “TRENING DOBRZE USTAWIONY”. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy praw wglądu do moich danych oraz możliwości ich przeprawiania.
………………………………………………………………………………………………………………………
data i podpis
Projekt „Trening dobrze ustawiony” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego