Oświadczenie Oświadczam, że dobrowolnie wziąłem/wzięłam

Oświadczenie
Oświadczam, że dobrowolnie wziąłem/wzięłam udział w nagraniu filmu stanowiącego pracę
konkursową na konkurs organizowany przez Ewangelikalną Wyższą Szkołę Teologiczną we Wrocławiu.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku utrwalonego w pracy konkursowej
na potrzeby prezentacji filmu i jego części, wyłącznie w celach promocyjnych EWST.
Ponadto wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie zdjęć lub nagrań z moim wizerunkiem, bez
ograniczeń czasowych i terytorialnych za pośrednictwem dowolnego medium, ich obróbkę
i powielanie, przez Ewangelikalną Wyższą Szkołę Teologiczną, z zastrzeżeniem, że rozpowszechnianie
nie może mieć charakteru komercyjnego, ale służyć będzie celom informacyjnym i promocyjnym EWST.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (wizerunku) oraz zrzekam
się praw związanych z kontrolą i zatwierdzeniem każdorazowego wykorzystywania zdjęć z moim
wizerunkiem, jednakże na moją pisemną prośbę EWST będzie zobowiązana do przedstawienia mi
informacji o sposobie wykorzystywanie mojego wizerunku, jednak nie częściej niż raz na 6 miesięcy.
Cofnięcie zgody na przetwarzanie moich danych osobowych (wizerunku) jest możliwe w każdym czasie
ze skutkiem na przyszłość, co oznacza, że cofnięcie zgody nie ma wpływu na zdjęcia lub nagrania już
wykonane, opublikowane lub rozpowszechnione. Cofnięcie zgody wymaga formy pisemnej.
Data: ____________________ 2016 roku
Miejscowość: _____________________
Podpis: _____________________________
Imię i nazwisko