Wzór wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych Zamość, dnia

Wzór wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych
Zamość, dnia …………………….
Sąd Okręgowy
I Wydział Cywilny
w Zamościu
Powód: (imię i nazwisko, nazwa)
zam. (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer
domu, numer lokalu)
Pozwany: (imię i nazwisko, nazwa)
zam. (miejscowość, kod pocztowy, ulica, numer
domu, numer lokalu)
Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych
Wnoszę o zwolnienie powoda od kosztów opłaty sadowej, ponieważ powód nie jest w
stanie ich uiścić bez uszczerbku utrzymania siebie i swojej rodziny.
Źródłem utrzymania powoda jest …………………. w wysokości …………. Współmałżonek
powoda ma również niskie źródło dochodu (np. renta, emerytura, niska płaca).
Koszty utrzymania rodziny wynoszą:
1)……………..
2)……………..
*podać ew. jeszcze inne powody, dla których nie można ponieść opłaty kosztów
sądowych
Sytuacja majątkowa powoda skutkuje tym, że brak zwolnienia od kosztów sądowych
uniemożliwia mu dochodzenia swoich roszczeń na drodze sądowej.
Z uwagi na powyższe wniosek jest zasadny.
____________
(podpis)
Załączniki:
1) Oświadczenie o stanie majątkowym (do pobrania na stronie internetowej
Ministerstwa Sprawiedliwości www.ms.gov.pl – zakładka „sprawy cywilne”)
2) np. rachunki
3) ………………..
* można wnosić o całkowite lub częściowe zwolnieni od kosztów sądowych