docwniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH 1. Wniosek do: ............................................................................................................................................ (dokładne oznaczenie administratora danych) 2. Wnioskodawca: ...................................................................................................................................... (nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON) 3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych: ................................................................... ..................................................................................................................................................................... .............................................................................................................. * ew. cd. w załączniku n r. ..... 4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych: Zawarcie umów z właścicielami do prawa dysponowania nieruchomością na cele budowlane, uzgodnienie lokalizacji urządzeń elektrycznych * ew. cd. w załączniku nr. ......... 5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane: ........................................................... ..................................................................................................................................................................... 6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: ......................................................................................................... 7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: ……......................................................... ................................................................................................................... * ew. cd. w załączniku nr ....... ---------------------------------------------* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą „x”: (miejsce na znaczki opłaty skarbowej) ........................................................................................... (data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy) Starostwo Powiatowe w Miechowie WZÓR WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH 1. Wniosek do: Starostwo Powiatowe, ul. Racławicka 12, 32-200 Miechów (dokładne oznaczenie administratora danych) 2. Wnioskodawca: METRO Jan Lis, ul. Krzywa 12, 34-155 Katowice (nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON) 3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych: Art. 23 ust.1 pkt. 2 i 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie osobowych (Dz. U. z 1997r. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) w związku z art. 20 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. prawo budowlane (Dz. U. z 2003r. Nr 207, poz. 2016) .................................................................................................................................. * ew. cd. w załączniku nr ...... 4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych: Zawarcie umów z właścicielami do prawa dysponowania nieruchomością na cele budowlane, uzgodnienie lokalizacji urządzeń elektrycznych * ew. cd. w załączniku nr. ......... 5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane: Ewidencja gruntów i budynków Wydziału Geodezji, Kartografii, Katastru i Nieruchomości. 6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: Nazwisko i adres zamieszkania, numery działek, powierzchnie działek. 7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: Wniosek o wydanie wypisu ……............... ................................................................................................................................ * ew. cd. w załączniku nr ....... ---------------------------------------------* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą „x”: (miejsce na znaczki opłaty skarbowej) 05.07.2011r. Jan Kowalski (data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy) Starostwo Powiatowe w Miechowie
