Ochrona MetLife Plus Ogólne warunki ubezpieczenia grupowego

Ochrona MetLife Plus
Ogólne warunki ubezpieczenia grupowego
Umowa dodatkowa
Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia
na Wypadek Leczenia Specjalistycznego
Postanowienia ogólne
§1
Postanowienia niniejszych Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Wypadek Leczenia Specjalistycznego (zwane dalej „Warunkami”) mają zastosowanie
w Umowach Ubezpieczenia zawieranych na podstawie Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie.
2. W odniesieniu do Ubezpieczonego, będącego Małżonkiem, Partnerem, Pełnoletnim dzieckiem, który przystępuje do ubezpieczenia w zakresie Umowy dodatkowej
po upływie 3 miesięcy od daty nabycia uprawnienia do ubezpieczenia, Towarzystwo stosuje Karencję, która wynosi 3 miesiące.
3. W przypadku podwyższenia sumy ubezpieczenia Towarzystwo stosuje Karencję,
która wynosi 3 miesiące i dotyczy różnicy pomiędzy nową wysokością sumy ubezpieczenia a sumą ubezpieczenia obowiązującą przed datą zmiany.
Definicje
§2
Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa
§5
Użytym w niniejszych Warunkach określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w Ogólnych Warunkach Grupowego Ubezpieczenia na Życie, poniższe określenia oznaczają:
1. Ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej, który
ma na celu usunięcie ogniska powodującego zaburzenia rytmu serca,
2. Chemioterapia – metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego leku przeciwnowotworowego z grupy leków chemioterapeutycznych według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową,
3. Dializoterapia – leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności nerek przy użyciu
hemodializy lub dializy otrzewnowej, trwające przez okres co najmniej jednego
miesiąca,
4. Kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepione Ubezpieczonemu, który ma poważne zaburzenia rytmu
pochodzenia komorowego lub epizody nagłego zatrzymania krążenia,
5. Radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania
jonizującego,
6. Rozrusznik serca (stymulator serca/kardiostymulator) – urządzenie elektroniczne służące do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała Ubezpieczonego,
7. Terapia interferonowa – podawanie drogą pozajelitową interferonu jako metoda leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C lub stwardnienia
rozsianego,
8. Leczenie specjalistyczne – jedna z metod leczenia wymieniona w § 3 zastosowana w czasie trwania odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy
dodatkowej.
Świadczenie z tytułu Umowy dodatkowej nie zostanie wypłacone, jeżeli zdarzenie
ubezpieczeniowe wynika lub jest związane z:
1. samookaleczeniem lub okaleczeniem na prośbę Ubezpieczonego lub usiłowaniem
popełnienia samobójstwa, niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego,
2. usiłowaniem popełnienia lub popełnieniem przestępstwa przez Ubezpieczonego,
a także w wyniku stawiania oporu podczas zatrzymania lub aresztowania,
3. nadużywaniem alkoholu, środków odurzających lub farmaceutycznych, z wyjątkiem zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza,
4. radiacją, reakcją jądrową lub skażeniem radioaktywnym,
5. działaniem trucizny, trujących gazów lub oparów,
6. chorobą, w przypadku której Ubezpieczony otrzymał diagnozę lub zalecenie przeprowadzenia Leczenia specjalistycznego przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową Ubezpieczonego z tytułu Umowy dodatkowej,
7. nieszczęśliwym wypadkiem, który miał miejsce przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową Ubezpieczonego z tytułu Umowy dodatkowej,
8. niezastosowaniem się do zaleceń lekarskich w przebiegu leczenia medycznego, co
w konsekwencji doprowadziło do wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego,
9. poddaniem się eksperymentowi medycznemu,
10.leczeniem nowotworów współistniejących z HIV.
Zdarzenie ubezpieczeniowe
§3
Zdarzeniem ubezpieczeniowym jest zastosowanie wobec Ubezpieczonego w czasie
trwania odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu Umowy dodatkowej Leczenia specjalistycznego:
1. Ablacji,
2. Chemioterapii albo Radioterapii,
3. Dializoterapii,
4. wszczepienia Kardiowertera/defibrylatora,
5. wszczepienia Rozrusznika serca,
6. Terapii interferonowej.
Odpowiedzialność Towarzystwa
§4
1. Odpowiedzialność Towarzystwa w zakresie Umowy dodatkowej rozpoczyna się od
dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy dodatkowej wskazanego w dokumencie doręczonym Ubezpieczającemu.
Wypłata Świadczeń
§6
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu, niezależnie od innych Świadczeń należnych z tytułu Umowy Ubezpieczenia, Świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia określonej w Umowie
Ubezpieczenia aktualnej dla tej Umowy dodatkowej w dniu:
a) podania pierwszej dawki leku w przypadku Chemioterapii, Terapii interferonowej,
b) podania pierwszej dawki promieniowania jonizującego w przypadku Radioterapii,
c) wszczepienia po raz pierwszy Kardiowertera/defibrylatora, Rozrusznika serca,
wykonania pierwszej Ablacji,
d) pierwszej dializy w przypadku Dializoterapii.
2. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje Leczenia specjalistycznego, które
rozpoczęło się przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej udzielanej przez
Towarzystwo z tytułu Umowy dodatkowej w stosunku do Ubezpieczonego.
3. W przypadku przeprowadzenia u Ubezpieczonego zarówno Radioterapii, jak i Chemioterapii Towarzystwo wypłaca tylko jedno Świadczenie, o ile oba te leczenia
spowodowane są tą samą jednostką chorobową lub zachodzi związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zastosowaniem obu tych Leczeń specjalistycznych.
4. Wypłata Świadczenia zgodnie z ust. 1 nie powoduje wygaśnięcia ochrony
ubezpieczeniowej z tytułu Umowy dodatkowej w przypadku, gdy Ubezpie-
1
czony pozostaje nadal uprawnionym do ubezpieczenia na życie. W przypadku
zajścia następnego zdarzenia ubezpieczeniowego ochrona ubezpieczeniowa
nie obejmuje:
– Leczenia specjalistycznego, z tytułu którego Ubezpieczony otrzymał Świadczenie oraz
– Leczenia specjalistycznego, które pozostaje w związku przyczynowo-skutkowym z Leczeniem specjalistycznym, z tytułu którego Ubezpieczony otrzymał
Świadczenie.
5. W celu ustalenia prawa Ubezpieczonego do otrzymania Świadczenia niezbędne
jest przedłożenie Towarzystwu dokumentów wymienionych w załączniku do OWU,
stanowiącym integralną część Umowy Ubezpieczenia.
Wszelkie sprawy nieuregulowane niniejszą Umową dodatkową podlegają uregulowaniom Ogólnych Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie oraz właściwym
przepisom obowiązującego prawa.
Warszawa, dnia 15 lipca 2014 roku
Łukasz Kalinowski
Prezes Zarządu Towarzystwa
2
Piotr Sztrauch
Członek Zarządu Towarzystwa