Wniosek

Wniosek
KD-18/1
Organ właściwy do spraw rejestracji pojazdów:
Rawicz, dnia...........................
Starostwo Powiatowe w Rawiczu
Wydział Komunikacji i Dróg
ul. Wały Jarosława Dąbrowskiego 2 63-900 Rawicz
Dane właściciela:
Ws p ó ł w ł a ś c i c i e l / e
..............................................................
Nazwisko, imię (nazwa)
...........................................................................
Nazwisko, imię (nazwa)
...............................................................
..................
adres / siedziba
.......... ................................................................
adres / siedziba
.......................
..............................
...................... ....................................................
kod pocztowy
kod pocztowy, miejscowość
..............................................................
..............................................................
nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **.
......... .................................................................
..........................................................................
nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **
........................................................................
telefon kontaktowy / adres e-mail
Wnoszę o rejestrację ,czasową rejestrację w celu ..............................................
- wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1) rodzaj pojazdu***- motorower; motocykl. samochód osobowy; autobus; samochód ciężarowy; samochód specjalny; ciągnik
samochodowy; ciągnik rolniczy, przyczepa lekka; przyczepa ciężarowa; przyczepa specjalna; przyczepa rolnicza; naczepa;
samochodowy inny.
2) podrodzaj: Kareta(Sedan),
Hatchback, Kombi, Coupe, Van, Wielozadaniowy, Inny***
3) marka, typ, model ............................................................................................................................................
4) rok produkcji _______ _____ kolor pojazdu ..............................., rodzaj paliwa.....................................................
5) numer i d e n t yf i k a c yj n y VIN n r nadwozia / podwozia , ( p e ł n y) .
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
6) dotychczasowy numer rejestracyjny ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
7) numer karty pojazdu KP ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ____ ___
Do wniosku załączam następujące dokumenty***:
□ - umowa kupna- sprzedaży lub faktura z dnia ……………………………………………………. .
□ – dowód rejestracyjny pojazdu
□ – tablice rejestracyjne
□ – karta pojazdu
□ – wyciąg świadectwa homologacji (dla nowych pojazdów)
□ – zagraniczna umowa kupna sprzedaży lub rachunek/ faktura z dnia . …………….… + tłumaczenia
□ – zagraniczny dowód rejestracyjny + tłumaczenia
□ – zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym
□ – pełnomocnictwo
□ – potwierdzenie zapłaty akcyzy
□ – dowód opłaty recyklingowej
□ – inne …………………………………………………………………………………………………………. .
…………………………………………………………………………………………………………….…….…
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku.* * * *
P ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____
żądany format tablic - podłużne - podłużna + kwadrat.* * *
............................................................................................
_______
* Wypełnia właściciel pojazdu
* * Numer REGON podaje się , gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca ,
datę urodzenia wpisują cudzoziemcy , którzy nie mają ustalonego nr PESEL
* * * Zaznaczyć właściwe.
* * * * Wypełnia właściciel , jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych
(podpis właściciela/ li lub pełnomocnika)