Wniosek o rejestracjê lub wyrejestrowanie

Włoszczowa, dnia ………..…..………….
Wniosek*
Starosta Włoszczowski
ul. Wiśniowa 10, 29-100 Włoszczowa
Dane właściciela:
W s p ó ł w ł a ś c i c i e l / e:
.........................................................................
..................................................................................
Nazwisko, imię (nazwa)
Nazwisko, imię (nazwa)
.........................................................................
..................................................................................
adres / siedziba
adres / siedziba
.........................................................................
..................................................................................
kod pocztowy, miejscowość
kod pocztowy, miejscowość
.......................................................................
..................................................................................
nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **
nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **
........................................................................
telefon kontaktowy / adres e-mail
Wnoszę o – rejestrację – czasową rejestrację w celu ……………………………………………………………………….
- wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1) rodzaj pojazdu *** motorower, motocykl, samochód osobowy, autobus, samochód cięŜarowy, samochód specjalny, ciągnik
samochodowy, ciągnik rolniczy, przyczepa lekka, przyczepa cięŜarowa, przyczepa specjalna, przyczepa rolnicza, naczepa, samochód
inny
2) przeznaczenie ………………………………………………………………………………………………………………
3) marka, typ, model ………………………………………………………………………………………………………….
4) rok produkcji ________ kolor pojazdu ……………………………………
5) numer identyfikacyjny VIN nr nadwozia / podwozia (pełny)
6)
7)
__________________________________
dotychczasowy numer rejestracyjny ________________
numer karty pojazdu KP ______
______________
Do wniosku załączam następujące dokumenty:













– umowa kupna-sprzedaŜy lub faktura z dnia .........................................................................................................
– dowód rejestracyjny pojazdu
– tablice rejestracyjne
– karta pojazdu
– wyciąg świadectwa homologacji (dla nowych pojazdów)
– zagraniczna umowa kupna sprzedaŜy lub rachunek/faktura z dnia …………………………… + tłumaczenia
– zagraniczny dowód rejestracyjny + tłumaczenia
– zaświadczenie VAT-25 / zaświadczenie o prowadzonej działalności gospodarczej ***
– potwierdzenie zapłaty akcyzy
– opłata recyklingowa lub zaświadczenie o podleganiu obowiązkowi zapewnienia sieci recyklingu
– przegląd techniczny
– zaświadczenie o demontaŜu pojazdu
– inne ....................................................................................................................................................................................................
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróŜniku****
_T_____________
śądany format tablic – podłuŜne, - podłuŜna + kwadrat***
.........................................
(p o d p i s / y w ł a ś c i c i e l a / l i p o j a z d u / p e ł n o m o c n i k a )
_______
* Wypełnia właściciel
** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca, Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
* * * Zaznaczyć właściwe
* * * * Wypełnia właściciel, jeŜeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych