Wniosek

Wniosek
Lesko, dnia ……………………
Organ właściwy do spraw rejestracji pojazdów:
STAROSTWO POWIATOWE W LESKU
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI I DROGOWNICTWA
Dane właściciela:
Dane współwłaściciela/i
………………………………………………
………………………………………………
Nazwisko, imię (nazwa)
Nazwisko, imię (nazwa)
………………………………………………
………………………………………………
adres/ siedziba
adres/ siedziba
38 - |_||_||_| …………………………
kod pocztowy
|_||_|- |_||_||_|……………………
poczta
kod pocztowy
poczta
………………………………………………
………………………………………………
nr. PESEL lub REGON*
nr. PESEL lub REGON* / data urodzenia**
………………………………………………
………………………………………………
telefon kontaktowy /adres e-mail
telefon kontaktowy /adres e-mail
Wnoszę o rejestrację*** czasową rejestrację w celu ………………………………………
- wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1) rodzaj pojazdu*** - motorower: motocykl, samochód osobowy; autobus: samochód ciężarowy: samochód specjalny; ciągnik samochodowy;
ciągnik rolniczy; przyczepa lekka; przyczepa ciężarowa; przyczepa specjalna; przyczepa rolnicza; naczepa. samochód inny
2) przeznaczenie ……………….………………….……………………………………………….
3) marka, typ, model ………………………………………………………………………………
4) rok produkcji |_||_||_||_| kolor pojazdu …………………………………………………
5) numer identyfikacyjny VIN nr nadwozia / podwozia (pełny)
6)
7)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
dotychczasowy numer rejestracyjny |_|_|_||_|_|_|_|_|
nr karty pojazdu
KP |_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|
Do wniosku załączam następujące dokumenty***
umowa kupna - sprzedaży lub faktura z dnia …………………………
dowód rejestracyjny pojazdu (pojazd krajowy)
tablice rejestracyjne
kartę pojazdu (pojazd krajowy)
wyciąg świadectwa homologacji (dla nowych pojazdów)
zagraniczna umowa kupna - sprzedaży lub faktura z dnia ………………………… + tłumaczenie
zagraniczny dowód rejestracyjny pojazdu + tłumaczenie
zaświadczenie o przeprowadzeniu badania technicznego
zaświadczenie VAT-25 z Urzędu Skarbowego
potwierdzenie zapłaty akcyzy z Urzędu Celnego
opłata recyklingowa, lub zaświadczenie o podleganiu obowiązkowi zapewnienia sieci recyklingu
inne ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku****
|R|0|_|_|_|_|_|
Żądany format tablic – dwie podłużne / podłużna + kwadrat***
______________
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
*** Zaznaczyć właściwe
**** Wypełnia właściciel, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych
…………………………………………
(podpis/y właściciela/li pojazdu / pełnomocnika)