ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU

Lesko, dnia ………………………
Dane zbywcy:
…………………………………………
Nazwisko, imię (nazwa)
…………………………………………
adres / siedziba
38 - |
_ | _ | _ | ………….……….…
poczta
…………………………………………
Nr PESEL lub REGON*
STAROSTWO POWIATOWE
W LESKU
ZAWIADOMIENIE O ZBYCIU POJAZDU
Na podstawie § 4 ust.2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 27 września
2003 r. w sprawie szczegółowych czynności organów związanych z dopuszczeniem pojazdu
do ruchu oraz wzorów dokumentów w tych sprawach (Dz.U. z 2003 r., nr 192, poz. 1878)
Zawiadamiam o zbyciu pojazdu:
1) rodzaj pojazdu*** - motorower; motocykl; samochód osobowy; autobus; samochód
ciężarowy; samochód specjalny; ciągnik samochodowy; ciągnik rolniczy; przyczepa lekka;
przyczepa ciężarowa; przyczepa specjalna; przyczepa rolnicza; naczepa; inny
2) marka, model ………………………………………………………………………………
3) numer rejestracyjny ………………………………………………………………………
4) rodzaj dokumentu przenoszącego prawo własności: - umowa kupna-sprzedaży; faktura;
umowa darowizny; umowa zamiany; postanowienie sądowe; inne ….……………….….…
5) data zbycia: ……………….…………………………………….…….…….………….….
6) dane nabywcy: …………………………………………………….…….…………………
…….………………….………………….………….…….……………….….….…………
.....................................................................
(podpis zbywcy pojazdu / pełnomocnika)
Pouczenie
 Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega
grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. (art. 270 § 1 KK)
______________
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
*** Zaznaczyć właściwe