Wniosek do rejestracji

Wniosek
Głubczyce, dnia……………….
Organ właściwy do spraw rejestracji pojazdów:
Dane właściciela:
Współwłaściel:
....................................................................
....................................................................
Nazwisko, imię (nazwa)
Nazwisko, imię (nazwa)
....................................................................
....................................................................
adres / siedziba
adres / siedziba
....................................................................
....................................................................
kod pocztowy, miejscowość
kod pocztowy, miejscowość
....................................................................
....................................................................
nr PESEL lub REGON **/ data urodzenia**
nr PESEL lub REGON **/ data urodzenia**
....................................................................
....................................................................
nr telefonu
nr telefonu
Wnoszę o -rejestrację –czasową rejestrację w celu .........................................
-wyrejestrowanie *** następującego pojazdu:
1) rodzaj pojazdu***- motorower, motocykl, samochód osobowy, autobus, samochód ciężarowy, samochód specjalny, ciągnik samochodowy,
ciągnik rolniczy, przyczepa lekka, przyczepa ciężarowa, przyczepa specjalna, przyczepa rolnicza, naczepa, samochodowy inny.
2)przeznaczenie ............................................................................................................................................................................
3)marka, typ, model ......................................................................................................................................................................
4)rok produkcji
│_│_│_│_│
kolor pojazdu ............................................................................................................
5)numer identyfikacyjny VIN nr nadwozia / podwozia (pełny)
│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
6)dotychczasowy numer rejestracyjny
7)numer karty pojazdu
│_│_│_│_│_│_│_│_│
KP │_│_│_│ │_│_│_│_│_│_│_│
Do wniosku załączam następujące dokumenty***:
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
umowa kupna – sprzedaży lub faktura z dnia........................................................................................................................
dowód rejestracyjny
tablice rejestracyjne
karta pojazdu
wyciąg świadectwa homologacji (dla nowych pojazdów)
zagraniczna umowa kupna sprzedaży lub rachunek/faktura z dnia ...................................................................+ tłumaczenia
zagraniczny dowód rejestracyjny + tłumaczenia
zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym
zaświadczenie VAT – 25
potwierdzenie zapłaty akcyzy
opłata recyklingowa lub zaświadczenie o podleganiu obowiązkowi zapewnienia sieci recyklingu
inne ............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Polisa OC………………………………………
(nazwa firmy)
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku.****
│_│_│_│_│_│_│_│
Żądany format tablic – podłużne – podłużna + kwadrat***
..............................................................
(podpis/y właściciela /li pojazdu /pełnomocnika)
* Wypełnia właściciel pojazdu
** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca, datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
*** Zaznaczyć właściwe.
**** Wypełnia właściciel, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych