PODANIE - Technikum Ciechanów
Transkrypt
PODANIE - Technikum Ciechanów
___________ PESEL kandydata PODANIE o przyjęcie do szkoły ponadgimnazjalnej Dyrektor Technikum Przemysłu Mody ul. Wł. Reymonta 2 06-400 Ciechanów I. Dane osobowe kandydata do szkoły: Imiona, nazwisko: ……………………………………………………………………………………………………………. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów…………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………………………………. (dzień, miesiąc, rok, miejscowość) Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania, gmina, województwo) …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefon kontaktowy: ………………………………………………………………………………………………………… (do rodzica/opiekuna) (do kandydata) II. Inne szkoły, do których składam podanie do klasy pierwszej: 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (pełna nazwa szkoły ponadgimnazjalnej, ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) 2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. (pełna nazwa szkoły ponadgimnazjalnej, ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość) Wypełniają uczeń i rodzice/opiekunowie prawni III. Informacja o uczniu (wypełnia uczeń) 1. Jakie zainteresowania rozwijałeś/aś w okresie nauki w gimnazjum? (np. jakie lubisz przedmioty, twoje osiągnięcia w konkursach, inne zainteresowania, pasje?) ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………… Podpis ucznia (wypełniają rodzice/opiekunowie prawni) Wyrażamy zgodę na przyjęcie ………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko kandydata) do Technikum Przemysłu Mody w Ciechanowie zgodnie z informacjami zawartymi w podaniu. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… (miejsce na dodatkowe informacje) …………………………………………………. …………………………………………………………………………… (miejscowość, data) (podpis rodziców/opiekunów prawnych) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych …………………………………………………….. (imię i nazwisko kandydata) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji do szkoły ponadgimnazjalnej. ………………………………………………………. ……………………………………………………………. (podpis kandydata) (podpis rodziców/opiekunów prawnych) …………………………………………………. (miejscowość, data) IV. 1. 2. 3. Załączniki Świadectwo ukończenia szkoły oryginał kopia Zaświadczenie o wynikach egzaminu gimnazjalnego Zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty ogólnopolskich olimpiad przedmiotowych lub tytułu laureata konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, o których mowa w $ 3 ust. 9 i 10 zarządzenia 4. Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do podjęcia praktycznej nauki zawodu, wydane na podstawie odrębnych przepisów 5. Opinia wydana przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogicznej, w sprawie pierwszeństwa w przyjęciu ucznia z problemami zdrowotnymi Uwaga! Kopie dokumentów z poz. 1 i 2 potwierdza Dyrektor Gimnazjum, kopie dokumentów z poz. 3-5 potwierdza rodzic/opiekun kandydata