zmiany w trakcie budowy druk

Data ............................
ZMIANY W TRAKCIE BUDOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ZMIAN
Nr zmiany .......................
BUDOWA PRZY UL. .......................................
Imię i nazwisko zgłaszającego ...................................................................................................
Dotyczy budynku ................................
Piętro .............................................
Lokalu nr .............................................
Klatka nr …………………………
Niniejszym proponuję następujące zmiany do wykonania:
I. ŚCIANY DZIAŁOWE:
L.p.
Opis zmiany
II. INSTALACJA ELEKTRYCZNA:
L.p.
Opis zmiany
III. INSTALACJA WOD. – KAN. + C.O.:
L.p.
Opis zmiany
IV. INSTALACJA GAZOWA:
L.p.
Opis zmiany
V. ZMIANY POZOSTAŁE:
L.p.
Opis zmiany
Dołączam rysunek poglądowy szt. ..................
Jest mi wiadomo, że zgłoszenie zmiany nie jest jednoznaczne z jej przyjęciem do wykonania przez
Korporację Budownictwa i Nieruchomości „Graden”. Nastąpi to po zatwierdzeniu zmiany,
podpisaniu stosownego aneksu do umowy i dokonaniu wpłaty za dokonanie zmian przed upływem
oznaczonego terminu.
...................................................
podpis zgłaszającego
WYPEŁNIA
Korporacja Budownictwa i Nieruchomości „Graden” Sp. zo.o.
ZMIANA NR:
I
II
III
IV
V
AKCEPTACJA
TAK/NIE*
TAK/NIE*
TAK/NIE*
TAK/NIE*
TAK/NIE*
*niepotrzebne skreślić
RAZEM
KOSZT
.............................................
Koszt projekt.- administr.
RAZEM KOSZT ZMIAN + KOSZTY PROJ. ADM.
300 zł
……………………………..
Termin wpłaty ................................
...............................................
podpis
Wpłata za zmiany dokonana dnia ....................................
.............................................
podpis księgowej
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY
Oświadczam, że przyjmuję do wykonania powyższe zmiany.
Data ...............................
Podpis ......................................