osoby fizyczne

Formularz wypełnij w edytorze tekstu
(wypełnione odręcznie będą odrzucane).
FORMULARZ KONKURSOWY
Nie musisz pisać dużo, bądź konkretny. W
żadnym wypadku nie przekraczaj maksymalnej
liczby znaków.
Możesz dodać wiersze tabeli, tam gdzie to
Dotyczy osób fizycznych, które zamierzają założyć działalność
gospodarczą
łączącą
funkcje
konieczne.
Kolumn nie wolno
dodawać.
gastronomiczne z działaniami kulturotwórczymi (które będą zgodne z profilem działalności
Art_Inkubatora)
Data wpłynięcia formularza
Oba pola wypełnia Fabryka Sztuki
Numer identyfikacyjny formularza
A. INFORMACJE O UCZESTNIKU
1. Imię/imiona
2. Nazwisko
3. Data i miejsce
urodzenia
4. PESEL
5. Seria i nr dowodu
osobistego
Jeżeli o wsparcie z Art_Inkubatora stara się
projekt, w którym bierze udział kilka osób
potrzebne są nam dane wszystkich tych
osób. Prosimy o skopiowanie całego
rozdziału A dla każdej osoby i umieszczenie
jako działy A1, A2 itd.
Województwo
Miejscowość
Kod
6. Adres zamieszkania
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Województwo
Miejscowość
7. Adres do
korespondencji
(jeżeli inny niż w p-kcie 6)
Kod
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
8. Numer telefonu
9. Adres e-mail
1
10. Status Uczestnika na
rynku pracy
(zaznaczyć wszystkie,
które dotyczą wpisując X
w odpowiedniej kratce)
Osoba:
zatrudniona na umowę o pracę
zatrudniona na umowy cywilnoprawne
niezatrudniona
prowadząca działalność gospodarczą
Aby zakreślić pole kliknij na
nie prawym klawiszem,
wybierz WŁAŚCIWOŚCI i
zaznacz Wartość domyślna:
Zaznaczone
Bezrobotny (osoba zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy):
bezrobotny
Osoba ucząca się/ studiująca:
dziennie
wieczorowo
zaocznie
W konkursie mogą brać udział osoby
fizyczne jak i mikroprzedsiębiorstwa
działające nie dłużej niż 365 dni (osobny
formularz).
Możesz dodać wiersze tabeli.
11. Wykształcenie:
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
Nazwa szkoły/uczelni
Wydział, kierunek
średnie ogólnokształcące
brak
średnie zawodowe
podstawowe
wyższe zawodowe (w tym
gimnazjalne
licencjat)
zasadnicze zawodowe
wyższe magisterskie
Okres nauki
Uzyskany stopień, dyplom,
w latach od..... – do …….
np.
2
Interesują nas wszystkie doświadczenia zawodowe,
zarówno te formalne jak i różnego rodzaju
wolontariaty czy staże, które w sposób znaczący
12. Doświadczenie zawodowe (w tym: praca, praktyki, wolontariaty,powiększyły
staże) wasze doświadczenie zawodowe. W
polu Rodzaj wykonywanej pracy opisz krótko czym
się zajmowałeś/aś. Możesz dodać wiersze tabeli.
Forma
Lp.
Rodzaj wykonywanej pracy
termin
pracy/współpracy
pracodawca
1.
2.
13. Doświadczenie w prowadzeniu działalności gospodarczej (podać nazwę i rodzaj działalności) maksymalnie 500 znaków
Jeśli kiedykolwiek wcześniej prowadziłeś lub
współprowadziłeś działalność gospodarczą
opisz krótko to doświadczenie.
14. Pozostałe kwalifikacje – certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia
Lp.
Nazwa szkolenia/kursu
Data odbycia
(dzień/
m-c/rok)
Nazwa
organizatora
Uzyskane
kwalifikacje/
uprawnienia
1.
2.
3.
4.
5.
3
Być może udało Ci się wygrać
jakieś konkursy, wystąpić lub
prezentować Twoje projekty w
ciekawym miejscu. Możesz
dodać wiersze w tabeli.
15. Osiągnięcia w branży, w której Pan/Pani planuje działalność
Lp.
Nazwa osiągnięcia
Data
(dzień/m-c/rok)
Nazwa organizatora
1.
2.
3.
4.
5.
16. Czy korzystał/a
Pan/Pani ze środków
publicznych? (np. dotacja
UE, staż z Urzędu Pracy,
„dotacja” na otwarcie
działalności gospodarczej)
(zaznaczyć właściwe
wpisując X
w odpowiedniej kratce)
Jeśli korzystałeś z dotacji upewnij się, że
możesz jeszcze otrzymać pomoc de minimis
w zakresie w jakim świadczy ją
Art_Inkubator.
tak
Z jakiego rodzaju środków?
……………………………………………………………………………….
Czy korzystanie ze środków publicznych było pomocą de
minimis? Jeśli tak to w jakiej kwocie?
.......................................................................
nie
B. OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA REALIZOWONEGO W RAMACH ART_INKUBATORA
1.
Opis planowanej działalności. Rodzaj świadczonych usług /tworzonych produktów
(maksymalna ilość znaków 2000)
Opisz Twój pomysł na
biznes. Kolejne pytania
służą pogłębieniu opisu.
2. Opis i przykłady proponowanej działalności gospodarczej łączącej funkcje gastronomiczne z
działaniami kulturotwórczymi (które będą zgodne z profilem działalności Art_Inkubatora)
Opisz Twój pomysł na działania kulturalne / artystyczne, które
zamierzasz realizować równolegle z działalnością gastronomiczną.
Podaj konkretne przykłady działań np. konkretny rodzaj wydarzeń
wraz z nazwiskami osób lub podmiotów zaangażowanych w daną
realizację. Mogą to być min.: koncerty, spotkania, wystawy,
debaty, etc.
4
3. Forma prawna planowanej działalności, ewentualne pozwolenia wymagane dla
planowanej działalności.
Do ART_INKUBATORA mogą
zgłosić się osoby fizyczne i
mikroprzedsiębiorstwa. Będąc już
rezydentem ART_INKUBATORA
można natomiast założyć inny
rodzaj działalności lub dokonać
przekształcenia.
4. Opis docelowych odbiorców produktów/usług wraz z uzasadnieniem (maksymalna ilość
znaków 1000)
5. Opis konkurencji na rynku wraz z uzasadnieniem (maksymalna ilość znaków 1000)
Jak dobrze znasz rynek, na którym
zamierzasz działać?
6. Słabe i mocne strony proponowanej działalności (maksymalna ilość znaków 1000)
Np. Zgodnie z analizą SWOT
7. Jakie posiadane już zasoby planowane są do zaangażowania w proponowaną działalność
gospodarczą (prosimy wskazać zasoby, które zostaną wykorzystane w proponowanej
działalności np. laptop, samochód lub inne; proszę określić szacunkową wartość ww.
Chodzi
o zasoby, zaangażowanie
które już posiadasz, w
zasobów)? Należy podać podstawę oszacowania wartości oraz
uzasadnić
tym
przedmioty
i
pieniądze. Najlepiej,
zasobów własnych. (maksymalna ilość znaków 1500)
jeśli wyjaśnisz w punktach. Pamiętaj, że
komputer który ma np. rok nie jest wart
ceny, za jaką go kupiłeś. Podaj nazwę
źródła z którego czerpiesz ceny (np.
nazwę sklepu czy portalu aukcyjnego). Na
koniec podaj zsumowaną kwotę.
8. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności gospodarczej (w zł). Prosimy o
uzasadnienie szacowanych kosztów i ich wyszczególnienie wraz z możliwymi źródłami
finansowania (maksymalna ilość znaków 1500)
Jakie jeszcze wydatki musisz ponieść aby
uruchomić działalność? Należy tu podać skąd
pochodzą poszczególne ceny, tak by były one
sprawdzalne. Jeśli nie masz jeszcze tej kwoty
5
napisz, czy masz pomysł skąd ją wziąć lub czy
szukasz jeszcze źródła finansowania.
9. Określenie rodzaju i wysokości przychodów wynikających z planowanej działalności w
rozbiciu na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie)
Opisz krótko jakiego rodzaju przychody
przewidujesz i ich wysokość. Pamiętaj, że
przychód to nie to samo co nie dochód.
W pierwszym
roku rezydencji
W drugim roku
rezydencji
W trzecim roku
rezydencji
10. Określenie rodzaju i wysokości kosztów wynikających z planowanej działalności w rozbiciu
na lata (maksymalna ilość znaków 1500 znaków łącznie)
Opisz krótko, jakie koszty i w jakiej
wysokości przewidujesz. Weź także pod
uwagę koszty prowadzenia biura w
Art_Inkubatorze. W uzasadnieniu
kosztów należy podać skąd pochodzą
poszczególne ceny, tak by były one
sprawdzalne.
W pierwszym
roku rezydencji
W drugim roku
rezydencji
W trzecim roku
rezydencji
11. Proszę uzasadnić dlaczego proponowany pomysł ma szansę utrzymać się na rynku?
(maksymalna ilość znaków 2500)
Mogą to być różnego rodzaju wskaźniki, choćby
1. Docelowe rezultaty 3-letniej działalności - określenie mierzalnych
wskaźników,
któreilość
zamierza
wielkość sprzedaży
lub produkcji,
personelu,
użytkowników
czy
zorganizowanych
wydarzeń,
się osiągnąć w każdym ze wskazanych punktów czasowych.
Nazwa wskaźnika
obecność na nowych rynkach, nawiązane
partnerstwa. itd... Wybierz tylko cztery takie,
które są
specyficzne Do
i istotne dla Twojej
Do
Do firmy.
Jednostki Do
Do
Do
miary
12.2014 06.2015 12.2015
06.2016 12.2016 06.2017
……………
……………
……………
……………
6
C. OCZEKIWANIA CO DO FORM WSPARCIA ŚWIADCZONYCH PRZEZ ART_INKUBATOR
1. Jakiego rodzaju wsparcia oczekuje Pan/Pani od Art_Inkubatora?
(maksymalna ilość znaków 1000)
Jak możemy Ci pomóc?
2. Jakich szkoleń podnoszących kwalifikacje oczekuje Pan/Pani na :
a) etapie początkowym do 6 miesięcy od wstąpienia do Art_Inkubatora,
b) etapie późniejszym
Zależy nam na tym, by rezydenci inkubatora
D. PROPOZYCJE I OCZEKIWANIA CO DO FORM WPÓŁPRACY Z ART_INKUBATOREM
podejmowali współpracę na wielu
1.
płaszczyznach, zarówno z Art_Inkubatorem,
jak i z innymi rezydentami oraz podmiotami
zewnętrznymi tworząc wielostronne sieci
kooperacji.
Napisz, co
możesz i
Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a budowaniem sieci
współpracy
wspierającej
chciałbyś/chciałabyś
robić w tym zakresie
działania Art_Inkubatora? W jakim obszarze chciałby/chciałaby
Pan/i współtworzyć
oraz co unikatowego możesz zaoferować
sieci i jakiego rodzaju korzyści po nich się Pan/i spodziewa.
(maksymalna ilość znaków
innym.
1500)
Oświadczenia osób fizycznych
Treść oświadczenia
tak
nie
1. Oświadczam, że w ramach Art_Inkubatora zamierzam prowadzić
działalność gospodarczą łączącą funkcje gastronomiczne z działaniami
7
kulturotwórczymi
(które
będą
zgodne
z
profilem
działalności
Art_Inkubatora).
2. Oświadczam, że po uzyskaniu zaproszenia do podpisania umowy
zarejestruję działalność gospodarczą w ramach Art_Inkubatora (adres
głównego miejsca wykonywania lub siedziby) w terminie nie dłuższym
niż 60 dni od chwili ogłoszenia wyników Konkursu.
3. Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej we własnym
imieniu.
4. Oświadczam, że planowana przeze mnie działalność nie podlega
wykluczeniu z udzielenia pomocy de minimis, zgodnie z warunkami
określonymi w Rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o
funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (zwanym dalej
Rozporządzeniem de minimis)
5. Oświadczam, że nie jestem wspólnikiem spółek osobowych,
ani
kapitałowych.
6. Zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
niniejszym Formularzu, przyjmując do wiadomości, że:
a) administratorem tak zebranych danych jest Fabryka Sztuki w Łodzi
b) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji
niniejszego konkursu,
monitoringu i kontroli w ramach wsparcia prowadzonego przez
Art_Inkubator w Fabryce Sztuki w Łodzi,
c) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania
jest równoznaczna z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie
8
rekrutacji do Art_Inkubatora.
d) mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.
7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem Konkursu na
Rezydenta Art_Inkubatora, określającym procedurę i kryteria konkursu
oraz, że akceptuję jego treść i zobowiązuję się przestrzegać zawartych w
nim postanowień.
8. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o dofinansowaniu
Projektu „Utworzenie w ramach Fabryki Sztuki w Łodzi Inkubatora
Kultury – Art_Inkubator” ze środków EFR i budżetu Państwa.
9.
Oświadczam, że podane przeze mnie w Formularzu Konkursowym
informacje i złożone oświadczenia są prawdziwe.
………………………..……………………………………………
Data i czytelny podpis (imię i nazwisko)
9