KARTA INFORMACYJNA DZIECKA „Czas na łobek” RPLD.10.01.00

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
„Czas na żłobek”
RPLD.10.01.00-10-0010/15-00
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA
Imiona i nazwisko: ……………………………………………………………………………………...
PESEL: ………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………………
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………
Adres zameldowania: …………………………………………………………………………………..
Czy Dziecko przebywa pod stałą kontrolą poradni specjalistycznej, jeśli tak to jakiej?
.......................................................................................................................................................
Czy Dziecko cierpi na alergie? Jeżeli tak, proszę wpisać jakiego są rodzaju i/lub na jakie czynniki jest
uczulone?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Czy Dziecko cierpi na przewlekłe schorzenia (cukrzyca, astma, inne)?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Informacje o stanie zdrowia Dziecka: wady rozwojowe; przebyte choroby, operacje chirurgiczne, leki
przyjmowane przewlekle; wskazania lekarskie np. dieta
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie X.1_Powrót na rynek pracy osób sprawujących opiekę nad dziećmi w wieku do 3 lat
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
str. 1
Czy i w jakich godzinach Dziecko śpi w ciągu dnia?
.......................................................................................................................................................
Jakiego rodzaju zajęcia, aktywności Dziecko lubi najbardziej (np. taniec, śpiew, rysowanie)?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Czego Dziecko nie lubi lub czego się boi?
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Czy dziecko jest wychowywane przez samotnego opiekuna/rodzica? – proszę zakreślić kółkiem
TAK
NIE
Czy wobec któregoś z Rodziców/Opiekunów została ograniczona władza rodzicielska (jeżeli TAK,
prosimy o załączenie kopii orzeczenia sądu)?
TAK
NIE
Inne istotne z punktu widzenia Rodzica/Opiekuna prawnego informacje o Dziecku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie X.1_Powrót na rynek pracy osób sprawujących opiekę nad dziećmi w wieku do 3 lat
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
str. 2
II.
Osoby upoważnione do przyprowadzania i odbioru Dziecka
Rodzic/Opiekun prawny niniejszym upoważnia do przyprowadzania i odbierania Dziecka
następujące pełnoletnie osoby, zobowiązując je jednocześnie do okazania personelowi
Placówki dokumentu tożsamości ze zdjęciem:
Imię i nazwisko osoby upoważnianej…………………………………………………...
Numer dowodu osobistego:……………………………………………………………..
Numer telefonu komórkowego:…………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby upoważnianej…………………………………………………...
Numer dowodu osobistego:……………………………………………………………..
Numer telefonu komórkowego:…………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby upoważnianej…………………………………………………...
Numer dowodu osobistego:……………………………………………………………..
Numer telefonu komórkowego:…………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby upoważnianej…………………………………………………...
Numer dowodu osobistego:……………………………………………………………..
Numer telefonu komórkowego:…………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby upoważnianej…………………………………………………...
Numer dowodu osobistego:……………………………………………………………..
Numer telefonu komórkowego:…………………………………………………………
Data…………………………
czytelny podpisy Rodzica/Opiekuna:
………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie X.1_Powrót na rynek pracy osób sprawujących opiekę nad dziećmi w wieku do 3 lat
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
str. 3
ZGODA NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU DZIECKA
Ja
niżej
podpisany(a),
będący(a)
Rodzicem/Opiekunem
prawnym
Dziecka:
………………………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać imiona i nazwisko Dziecka)
niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na wykorzystywanie tj. utrwalanie,
publikację i przetwarzanie wizerunku Dziecka w celach statutowych i promocyjnych żłobka
oraz monitoringu i ewaluacji projektu, w tym na publikowanie zdjęć na portalu Facebook.
Data…………………………
czytelny podpisy Rodzica/Opiekuna:
………………………
ZGODA NA UDZIAŁ DZIECKA W ZAJĘCIACH
Ja
niżej
podpisany(a),
będący(a)
Rodzicem/Opiekunem
prawnym
Dziecka:
………………………………………………………………………………………………….
(proszę wpisać imiona i nazwisko Dziecka)
niniejszym wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na udział Dziecka w zajęciach
prowadzonych przez specjalistów i trenerów spoza personelu opiekuńczo-wychowawczego
żłobka.
Data…………………………
czytelny podpisy Rodzica/Opiekuna:
………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego
Działanie X.1_Powrót na rynek pracy osób sprawujących opiekę nad dziećmi w wieku do 3 lat
Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020
str. 4