F-8/AB wniosek o zarejestrowanie dziennika budowy

............................................................
Wypełnia pracownik
F-8/
miejscowość i data
Dz. bud. nr
AB
z dnia
Miejsce na pieczęć Urzędu
WNIOSEK
O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY
Starostwo Powiatowe w Puławach
Wydział Administracji Architektoniczno Budowlanej
Al. Królewska 19, 24-100 Puławy
znak sprawy ............................................
A
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Tel:
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
B
Nr Lokalu
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
Nr Lokalu
Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r – Prawo Budowlane (tekst jednolity Dz.U. z 2006 r Nr 156 poz.1118 z
późn. zm)
WNOSZĘ O ZAREJESTROWANIE
DZIENNIKA BUDOWY
tom
na podstawie pozwolenia na
budowę / rozbiórkę*
nr
C
z dnia
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
Nr działki
Obręb ewid.
Jednostka ewid.
F-8/AB
Nr działki
Strona 1 z 2
Obręb ewid.
Nr Lokalu
Jednostka ewid.
D
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik)
zweryfikowano wysokość pobranej
naleŜna
dopłata
opłaty
OPŁATA SKARBOWA
kwota
pełnomocnictwo
potwierdzenie
pobrana
□
17 zł
Podpis i pieczęć
data
wpłaty
nr pokwitowania
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
96 1560 1195 2311 0970 9957 0001
dopłaty
96 1560 1195 2311 0970 9957 0001
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
E
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
dziennik budowy (odrębny dla kaŜdego obiektu budowlanego),
kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę,
pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
dowód zapłaty opłaty skarbowej,
Ilość
POTWIERDZAM ODBIÓR DZIENNIKA BUDOWY
............................................................
podpis inwestora lub osoby przez niego
upowaŜnionej
___________________________________________________________
*
niepotrzebne skreślić
F-8/AB
Strona 2 z 2