F-3/AB wniosek o przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę na

............................................................
F-3/
AB
miejscowość i data
Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 66 /2011 Starosty Puławskiego z dnia 16 czerwca 2011
znak sprawy ............................................
WNIOSEK O PRZENIESIENIE
POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Miejsce na pieczęć Urzędu
Starostwo Powiatowe w Puławach
Wydział Architektury i Budownictwa
Al. Królewska 19, 24-100 Puławy
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Tel:
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
B
Nr Lokalu
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
Nr Lokalu
Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r – Prawo Budowlane (tekst jednolity Dz.U. z 2010 r Nr 243 poz.1623 z
późn. zm)
WNOSZĘ O PRZENIESIENIE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ
nr
z dnia
C
DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI**
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
Nr działki
Obręb ewid.
Jednostka ewid.
F-3/AB
Nr działki
Strona 1 z 2
Obręb ewid.
Nr Lokalu
Jednostka ewid.
D
DANE IDENTYFIKACYJNE DOTYCHCZASOWEGO INWESTORA
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Gmina
Kod pocztowy
Ulica / miejscowość
Nr domu
E
Nr Lokalu
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik)
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia i
art. 2, ust.1, pkt 2
□
budowle z nim związane)
pkt 2
jednostki budżetowe
□
art. 7
pkt 3
jednostki samorządu terytorialnego
□
inne przypadki przewidziane ustawą, art. ............
□
zweryfikowano
pobrana
należna
dopłata
zwrot
wysokość pobranej
17 zł x .......
□
opłaty
OPŁATA SKARBOWA
nie podlega
zwolnienie
kwota
pełnomocnictwo
przeniesienie
pozwolenia na
budowę
90 zł
suma
potwierdzenie
data
wpłaty
nr pokwitowania
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
przyjęcia opłaty
96 1560 1195 2311 0970 9957 0001
dopłaty
96 1560 1195 2311 0970 9957 0001
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)
F
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM*
Ilość
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane –
formularz F-11/AB
2. zgodę strony na rzecz której decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz innej
osoby,
3. oświadczenie inwestora o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji,
4. pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
5. w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru
Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego
6. wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C,
7. dowód zapłaty opłaty skarbowej
W PRZYPADKU GDY BUDOWA ZOSTAŁA ROZPOCZĘTA:
8. w przypadku gdy budowa została rozpoczęta: - dziennik budowy gdy minęło ponad 2 lata od
wydania pozwolenia na budowę (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem lub
oryginał do zwrotu)
9.
............................................................
podpis inwestora lub osoby przez niego
upoważnionej
___________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic lub miejscowości oraz dołączyć wykaz działek przez które przebiega
inwestycja
F-3/AB
Strona 2 z 2