(całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub 1
Transkrypt
(całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub 1
NR SPRAWY PC 5050/ / POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DANE OSOBOWE Imię i nazwisko PESEL Miejscowość adres Data urodzenia TEL. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Znaczny (całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub 1 grupa inwalidztwa) Umiarkowany (całkowita niezdolność do pracy lub II grupa inwalidztwa) Lekki (częściowa niezdolność do pracy lub III grupa inwalidzka) WaŜność dokumentu: Stała……………………… Okresowa do…………….. NIP ………………………………………………. NAZWA PRZEDMIOTU ……………………………………. DOWÓD OSOBISTY SERIA ........ NR ............................................ WYDANY W DNIU ....................................................... PRZEZ ....................................................................................................................................................... W przypadku przyznania dofinansowania proszę o przekazanie środków finansowych: Przekazem pocztowym Przelewem na konto osobiste Nr konta ………………………………………………. (czytelny podpis wnioskodawcy) 1. Wartość przedmiotu ortopedycznego/ środka pomocniczego ……………………………………………. 2. Limit cenowy NFZ ………………………………………………………………………………………... 3. Wysokość refundacji NFZ ………………………………………………………………………………... 4. wysokość dofinansowania PCPR …………………………………………………………………………. OPINIA PCPR O PRZYZNANIU DOFINANSOWANIA Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy podejmuje decyzje pozytywną/negatywną i przyznaje/nie przyznaje środki PFRON w kwocie ………………. zł, słownie: ………………………………………………….. na dofinansowanie do kosztów zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osoby niepełnosprawnej . Legnica, dnia …………….. ……………………………… Pieczęć PCPR ………………………………… pieczęć i podpis Dyrektora PCPR OŚWIADCZENIE Wnioskodawcy o dochodach Ja niŜej podpisany (a).......................................................................................... zamieszkały(a) ( imiona i nazwisko ) - .................................................................................. ulica................................................. ( miejscowość ) nr domu ..........nr mieszkania..........., nr telefonu.................................................... oświadczam, Ŝe wspólnie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Stopień Źródło dochodu Przeciętny pokrewieństwa (lub brak miesięczny dochód dochodu) netto * Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego) 2. 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM W przypadku osób samotnych do oświadczenia naleŜy wpisać tylko wnioskodawcę. 1. liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi:………………. 2. przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku, przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:………………………….. 3. powyŜszy dochód nie jest obciąŜony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów, 4. w przypadku jakiejkolwiek zmiany dochodów przed podjęciem decyzji w sprawie wniosku o dofinansowanie, dostarczę do PCPR-u w Legnicy aktualne oświadczenie o dochodach, 5. wyraŜam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programów, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zmianami). Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks Karny (dz. U. Nr 88 poz. 553 z póź. Zm. ) oświadczam, Ŝe dane przekazane przeze mnie dla potrzeb rozpatrywania wniosku ze środków PFRON są zgodne ze stanem rzeczywistym Prawdziwość powyŜszych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. ................................................., data ..................... (miejscowość) ....................................................... (podpis wnioskodawcy) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Rodzic, Opiekun prawny lub Pełnomocnika .................................................................... syn/córka*............................................................................. imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria ........ nr ............................. wydany w dniu .............................. przez .......................................... dowód osobisty ....................................... nr PESEL ..................... nr NIP ......................................................................... miejscowość ..................................... ulica ................................. nr domu ........... nr lokalu .................... adres stałego zameldowania nr kodu ........- ........ . poczta ................ powiat ....................................................................................... województwo ........................................... nr tel. Faxu (z nr kier.) ........................................................... ustanowiony Opiekun*/Pełnomocnikiem* ................................................................................................ postanowieniem Sadu Rejonowego .................................... z dnia .......... sygn. Akt ................................ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza .................................................................... z dnia .............................................. repet. Nr ............................................................................... .......................................................... podpis przedstawiciela ustawowego WyraŜam zgodę , w związku z art. 23 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 ) na wykorzystywanie danych w związku z niniejszym wnioskiem. O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. ....................................................... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego a) fakturę określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotą udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup, wraz z potwierdzoną za zgodność, przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie, kopią zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, albo b) kopię zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wraz z ofertą określającą cenę nabycia z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału własnego oraz termin realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji."; c) Kopia orzeczenia, o którym mowa w art.1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 123. poz. 776 z późniejszymi zmianami )- z Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności lub z ZUS’u Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŜ ja niŜej podpisany Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………….. 1. Nie posiadam zobowiązań wobec PFRON oraz Ŝe w ciągu trzech lat przed złoŜeniem wniosku, PFRON nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu, rozwiązanej z przyczyn leŜących po stronie tego podmiotu Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 §1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 ) oświadczam, Ŝe dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złoŜeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. WyraŜam zgodna przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.. 926 i Nr 153, poz. 1271) …………………………… Data Sekretariat/FAX - (076) 72 43 465 Dyrektor - 72 43 470 Główny Księgowy - 72 43 468 Pomoc rodzinie - 72 43 483 Rehabilitacja społeczna - 72 43 486 Pomoc instytucjonalna - 72 43 515 http://bip.pcpr.legnica.dolnyslask.pl e-mail: [email protected] .................................................................... Podpis wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Plac Słowiański 1 59-220 Legnica NIP 691-203-58-47 Regon 390686239 Ośrodek Interwencji Kryzysowej (076) 72 43 467 [email protected] Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY (dotyczy wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie ze środków PFRON) Dla: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Legnicy Niniejszym oświadczam iŜ ja niŜej podpisany Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………….. Proszę o przekazanie środków finansowych – dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Konto (Imię i nazwisko właściciela): ………………………………………………………………………………………………… Nazwa banku: ………………………………………………………………………………………………… Nr rachunku: ………………………………………………………………………………………………… Lub Przekazem pocztowym na adres* …………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………... * przekaz pocztowy proszę zaznaczyć w wypadku braku konta ………………………………………. Data i czytelny podpis wnioskodawcy Proszę o wypełnienie oświadczenia i odesłanie do na adres: POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE PLAC SŁOWIAŃSKI 1, 59-220 LEGNICA