ZAMÓWIENIE BILETU MIESIĘCZNEGO ULGOWEGO
Transkrypt
ZAMÓWIENIE BILETU MIESIĘCZNEGO ULGOWEGO
ZAMÓWIENIE BILETU MIESIĘCZNEGO ULGOWEGO DANE O UŻYTKOWNIKU BILETU MIESIĘCZNEGO IMIĘ NAZWISKO PESEL ADRES ZAMELDOWANIA: ULICA NR DOMU KOD POCZTOWY NRLOKALU MIEJSCOWOŚĆ DANE O BILECIE MIESIĘCZNYM WAŻNY NA: MIESIĄC / ROK TRASA: W JEDNĄ STRONĘ / KWOTA , zł. W DWIE STRONY PRZYSTANEK POCZĄTKOWY....................................... PRZYSTANEKDOCELOWY............................................... ULGA 93% - NIEWIDOMY NIEZDOLNY DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI ULGA 49% - UCZEŃ ULGA 51 % - STUDENT DO UKOŃCZENIA 26 ROKU ŻYCIA, DOKTORANT ULGA 37 % - NAUCZYCIEL, OSOBA NIEWIDOMA ULGA 78% - DZIECI NIEPEŁNOSPRAWNE LUB DOTKNIĘTE INWALIDZTWEM RODZAJ DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO: NUMER DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO KORZYSTANIA Z BILETU ULGOWEGO: W związku z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 833) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez firmę P.W.”NATUR” Ireneusz Lenartowicz w celu wydania biletu miesięcznego oraz prowadzenia ewidencji sprzedawanych biletów miesięcznych. Mam prawo do wglądu do moich danych, prawo do ich poprawiania i uzupełniania. Bilet odbiorę w dniu ........................................ TELEFON ….............................................................................................. Data Podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego DUPLIKAT - DOWÓD WPŁATY NALEŻNOŚCI ZA BILET MIESIĘCZNY – DLA PASAŻERA Niniejszy dowód wpłaty upoważnia do korzystania z linii …...........................................................………… do czasu otrzymania biletu, nie dłużej jednak niż do 10 dnia miesiąca ….......................................... 2015r. IMIĘ I NAZWISKO …...................................................................................................................................................... TRASA SKĄD …........................................... DOKĄD ….......................................... TAM …....... TAM I Z POWROTEM.......... KWOTA WPŁATY:………………………………… data:______________