(Oœwiadczenie rodzica UKS DEBNO druk)

Biuro:
ul. Lipowa 13
74-400 Dębno
tel. 95 7600622
tel. kom. (+48) 509 179 800
e-mail: [email protected]
www.uksdebno.pl
facebook.com/uksdebno
OŚWIADCZENIE RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO**
O WYRAŻENIU ZGODY NA UDZIAŁ DZIECKA W UKS DĘBNO*
JA NIŻEJ PODPISANY:
Nazwisko
………………………….…………….….
Imię
Nr PESEL
..…....…………………….………………
Płeć:
Miasto
………………………………………..….
Ulica
....................……………………….…………..
kobieta/ mężczyzna**
……………………….……………………..…
Kod pocztowy ………………………………………..….
Województwo ……....…………………………….…..
Adres e-mail ….………………………………………..
Nr tel. kom.
…………………………………….…..
Legitymujący/a się dowodem osobistym nr……………………………………...
WYRAŻAM ZGODĘ, JAKO RODZIC/OPIEKUN PRAWNY** NA UDZIAŁ MOJEGO DZIECKA:
Nazwisko
..………..…………….…………….…….
Imię
Nr PESEL
.……………….…………….……………
Płeć:
Miasto
……………………………………….…..
Ulica
Kod pocztowy ……………………………………….….
.………………………………………………...
kobieta/ mężczyzna**
..…………………………………………….….
Województwo ..……………………………..……….
Nr legitymacji szkolnej………………..............
W ZAJĘCIACH UCZNIOWSKIEGO KLUBU SPORTOWEGO DĘBNO.
* Niniejszym oświadczam, iż nie istnieją żadne przeciwwskazania zdrowotne do udziału mojego dziecka w Uczniowskim
Klubie Sportowym oraz wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku, jeśli taka potrzeba zaistnieje.
Data, podpis …………………………………………
* Na mocy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie
przez Uczniowski Klub Sportowy z siedzibą w Dębnie 74-400 przy ul. Lipowa 13, moich danych osobowych oraz danych
osobowych mojego dziecka w związku z udziałem mojego dziecka w zajęciach w Uczniowskim Klubie Sportowym w tym
celu elektronicznej rejestracji mojego dziecka w systemie Extranet, Protrainup
Data, Podpis,………………………………………………
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie, moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego dziecka w celach
marketingowych przez Uczniowski Klub Sportowy z siedzibą w Dębnie 74-400 przy ul. Lipowa 13
Data, Podpis,………………………………………………
* Wyrażam zgodę na umieszczanie fotografii mojego dziecka na stronie internetowej www.uksdebno.pl i profilu
facebook.com/uksdebno
Data, Podpis,………………………………………………
*
informacje niezbędne, umożliwiające dziecku wzięcie udziału w testach sprawności fizycznej i piłkarskiej Uczniowskiego Klubu
Sportowego
** niepotrzebne skreślić
NIP: 597 173 31 04 REGON: 362035860
Konto: BANK PeKaO S.A. 72 1240 3552 1111 0010 6447 9179