wniosek o zmianę warunków umowy grupa nr

WNIOSEK O ZMIANĘ WARUNKÓW UMOWY
GRUPOWEGOUBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
ZWIĄZANEGO Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM
PROSIMY O WYPEŁNIENIE WIELKIMI LITERAMI
Pieczęć firmowa
Ubezpieczającego
Numer polisy
GRUPA NR
1. Dane Ubezpieczającego
Pełna nazwa
Ubezpieczającego
Adres: Ulica
nr domu
Kod pocztowy
nr lokalu
Miejscowość
REGON
NIP
e-mail
Nr telefonu
2. Proponowana przez Ubezpieczającego data zmian
R
R
R
R M M
0
1
3.
Wyłonienie nowej grupy
4.
Zmiana wysokości sumy ubezpieczenia
Dotychczasowa suma
ubezpieczenia
Nowa suma ubezpieczenia
PLN
krotność kwoty
5.
krotność kwoty
Zmiana wysokości składki ochronnej
Dotychczasowaskładka
ochronna
6.
Nowa składka ochronna
PLN
PLN
Zmiana częstotliwości płatności składki
miesięczna
7.
PLN
kwartalna
półroczna
roczna
Zmiana zakresu ochrony ubezpieczeniowej lub wysokości świadczenia
W przypadku jakiejkolwiek zmiany zaznaczyć pełny zakres ubezpieczenia (wszystkie ryzyka obowiązujące od daty zmiany)
7a. Ubezpieczenie podstawowe
Na warunkach OWU
Suma ubezpieczenia za dane ryzyko
o symbolu
(podana w PLN lub jako % sumy ubezpieczenia)
Zgon Ubezpieczonego
GUF 03
7b. Ubezpieczenie dodatkowe
Na warunkach OWU
Suma ubezpieczenia za dane ryzyko
o symbolu
(podana w PLN lub jako % sumy ubezpieczenia)
Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku
ZUW03 01
Zgon Małżonka Ubezpieczonego w następstwie wypadku
ZUW03 01
Zgon Dziecka Ubezpieczonego w następstwie wypadku
ZUW03 01
Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego
ZWK03 01
Zgon Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy
ZWP03 01
Zgon Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu
ZUZ03 01
Niezdolność do pracy Ubezpieczonego
NPD03 02
orzeczona bezterminowo (renta bezterminowa)
orzeczona na okres dłuższy niż 12 miesięcy (renta okresowa)
orzeczona na okres 12 miesięcy (renta okresowa)
w dotychczasowym zawodzie (renta szkoleniowa)
G_WZFK - 1
1/3
Niezdolność do pracy Ubezpieczonego w następstwie wypadku
NPW03 01
Czasowa niezdolność do pracy Ubezpieczonego w następstwie wypadku
CNP03 01
Czasowa niezdolność do pracy Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy
CNP03 01
Uszczerbek na zdrowiu w następstwie wypadku u Ubezpieczonego
UWI03 01
Uszczerbek na zdrowiu w następstwie wypadku u Małżonka Ubezpieczonego
UWI03 01
Uszczerbek na zdrowiu w następstwie zawału serca lub udaru mózgu u Ubezpieczonego
UZU03 01
Wystąpienie poważnego zachorowania u Ubezpieczonego
PZU03 01
Wystąpienie poważnego zachorowania u Małżonka Ubezpieczonego
PZU03 01
Wystąpienie poważnego zachorowania u Dziecka Ubezpieczonego
PZD03 01
Ubezpieczenie szpitalne obejmujące:
SZP03 01
Ubezpieczonego
Ubezpieczonego i Małżonka
Zakres:
a) hospitalizacja w następstwie wypadku
oraz hospitalizacja w następstwie
choroby
choroby lub ciąży wysokiego ryzyka
b) rozszerzony
operacja
pobyt na OIOM
rekonwalescencja
pobyt w sanatorium
Ubezpieczenie operacji chirurgicznych Ubezpieczonego
OPE03 01
kategoria
Ubezpieczenie operacji chirurgicznych Małżonka Ubezpieczonego
OPE03 01
kategoria:
Zakażenie wirusem HIV w następstwie transfuzji krwi u Ubezpieczonego
HIVT03 01
Zakażenie wirusem HIV w następstwie wypadku przy pracy u Ubezpieczonego
HIVP03 01
Osierocenie Dziecka przez Ubezpieczonego
ODZ03 01
Urodzenie się żywego Dziecka Ubezpieczonemu
UDZ03 01
Urodzenie się martwego Dziecka Ubezpieczonemu
UDZ03 01
Urodzenie się Dziecka z wadą wrodzoną Ubezpieczonemu
UDW03 01
Zgon Małżonka Ubezpieczonego
ZWD03 01
Zgon Dziecka Ubezpieczonego
ZWD03 01
Zgon Rodzica Ubezpieczonego
ZWD03 01
Zgon Rodzica Małżonka Ubezpieczonego
ZWD03 01
Świadczenie ASSISTANCE obejmujące
Ubezpieczonego
zgodnie z OWU
Ubezpieczonego, Małżonka, Dzieci
w pakiecie (należy zaznaczyć jeden pakiet)
Silver
Gold
VIP
*
*
*
*– inne ubezpieczenia dodatkowe oferowane przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie „WARTA” S.A.
G_WZFK - 1
2/3
ASS03 01
Punkty 8, 8a, 8b wypełnić w przypadku rozpoczęcia opłacania składki funduszowej lub zmiany dotychczasowego pakietu funduszy
8.
Zmiana warunków Funduszu
8a.
Opłacanie składki funduszowej zgodnie z listą osób przystępujących załączoną do wniosku o zmianę umowy*
8b.
Ubezpieczający wybiera wszystkie Fundusze oferowane przez TUnŻ „WARTA” S.A.
W innym przypadku proszę wpisać Fundusze, z których Ubezpieczający rezygnuje:
*– minimalna wysokość składki wynosi 25 PLN od osoby
9. Uwagi Ubezpieczającego
miejscowość, data
G_WZFK - 1
imię i nazwisko osoby przyjmującej
wniosek ze strony Towarzystwa
3/3
pieczęć imienna i podpis osoby
upoważnionej do reprezentowania
Ubezpieczającego