OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Ja niżej podpisany/a

Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Załącznik nr 2 do Wniosku o udzielenie pożyczki
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Ja niżej podpisany/a......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym .....................................................................................
wydanym przez ............................................................................................................................
oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa
lata kalendarzowe:
- otrzymałem pomoc de minimis w wysokości ………………. Euro.1
- nie otrzymałem/am pomocy de minimis.1
.......................................
(miejscowość, data)
1
Niepotrzebne skreślić
......................................
(podpis wnioskodawcy)
Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Załącznik nr 3 do Wniosku o udzielenie pożyczki
OŚWIADCZENIE O NIEUBIEGANIU SIĘ O INNE ŚRODKI PUBLICZNE NA
WNIOSKOWANE PRZEDSIĘWZIĘCIE
Ja niżej podpisany/a......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ......................................................................................
wydanym przez ............................................................................................................................
oświadczam, że nie ubiegam się o inne środki publiczne na podjęcie działalności
gospodarczej/utworzenie stanowiska pracy dla bezrobotnego, w tym bezrobotnego
skierowanego przez powiatowy urząd pracy2
.......................................
(miejscowość, data)
2
Niepotrzebne skreślić
......................................
(podpis wnioskodawcy)
Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Załącznik nr 4 do Wniosku o udzielenie pożyczki
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA3, 4
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania:
Telefon
E-mail
Nr i seria dowodu osobistego
PESEL
Informacje finansowe i majątkowe:
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że dysponuję następującym majątkiem własnym:
Nieruchomości (adres, wartość, ewentualne obciążenia, rodzaj nieruchomości)
Ruchomości (w tym: środki transportu, maszyny i urządzenia, inne wartościowe przedmioty - proszę podać: opis,
wartość, ewentualne obciążenia, lokalizacja)
Rachunki i lokaty bankowe - wartość
Prawa majątkowe (udziały w podmiotach gospodarczych, papiery wartościowe np. akcje, obligacje - należy podać:
nazwę podmiotu, wartość udziałów,)
Powyższy majątek jest / nie jest 1 objęty wspólnością majątkową małżeńską z:
(imię i nazwisko małżonka, PESEL)
3
4
Niepotrzebne skreślić
W przypadku podmiotu ubiegającego się o pożyczkę uzupełniającą, korzystającego z pożyczki na podjęcie działalności
gospodarczej, udzielonej nie wcześniej niż 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o pożyczkę uzupełniającą, Wnioskodawca
dokonuje aktualizacji danych i informacji, dotyczących oświadczenia majątkowego, zawartych we wniosku o pożyczkę na
podjęcie działalności gospodarczej, poprzez złożenie formularza wypełnionego jedynie w zakresie zmian lub składa
pisemne oświadczenie o aktualności wszystkich zawartych uprzednio danych.
Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Wykaz posiadanych kredytów, pożyczek, leasingu, poręczeń, innych form zobowiązań, jak np.: gwarancje, weksle.
Należy wymienić wszystkie zobowiązania:
Nazwa instytucji /
Aktualne
Termin
Kwota
Miesięczna rata
Prawne zabezpieczenie
rodzaj zadłużenia
zadłużenie
spłaty
Osiągany dochód miesięczny
poręczyciela:
Źródło dochodu poręczyciela:
………………………….zł
BRAK
…………………………………………………………………………………………
Czy Wnioskodawca ma przyznane limity
kredytowe i płatnicze?
TAK NIE
w rachunku osobistym
Przyznane limity
kwota limitu: ……………………….zł
w kartach kredytowych
kwota limitu: ……………………..zł.
w kartach płatniczych (innych niż kredytowe)
kwota limitu:…………………………zł
nie dotyczy
Czy kiedykolwiek przejmowano któryś ze składników Pana/i majątku?
Czy występuje Pan/i jako strona jakiegokolwiek roszczenia lub procesu sądowego?
Czy kiedykolwiek ogłaszał/a Pan/i upadłość?
Czy posiada Pan/i zaległości podatkowe?
Szczegóły (w przypadku odpowiedzi twierdzącej):
Oświadczam iż, jestem/nie jestem1 wpisany/a w Krajowy Rejestr Dłużników.
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Stwierdzam, że ww. dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym i zostałem/am pouczony/a
o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego5 w przypadku
podania danych niezgodnych z prawdą.
.......................................
(miejscowość, data)
………...............................
( czytelny podpis)
Dotyczy małżonka:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych zawartych w niniejszym
oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rozpatrywania wniosku i monitorowania
pożyczki przez pośrednika finansowego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami).
.......................................
(miejscowość, data)
1
5
….........................................
( czytelny podpis)
Niepotrzebne skreślić
Art. 233§1 Kodeksu Karnego „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności
do lat 3.”
Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Załącznik nr 5 do Wniosku o udzielenie pożyczki
OŚWIADCZENIE O NIEWYKONYWANIU ZATRUDNIENIA
LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ
Ja niżej podpisany/a......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ......................................................................................
wydanym przez ............................................................................................................................
oświadczam, że nie jestem zatrudniony/a oraz nie wykonuję innej pracy zarobkowej.
.......................................
(miejscowość, data)
......................................
(podpis wnioskodawcy)
Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Załącznik nr 6 do Wniosku o udzielenie pożyczki
UPOWAŻNIENIE BIG InfoMonitor
Dane Konsumenta
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
Nr i seria dokumentu tożsamości
Data urodzenia
Nr PESEL
(pola nie wypełnia się w przypadku
obcokrajowca nie posiadającego nr PESEL)
UPOWAŻNIENIE
Na podstawie art.24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych
i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) oraz na podstawie art. 105 ust.4a i 4 a¹ ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe ( Dz. U. 2002 r. Nr 72 poz. 665 z późn. zm.) w związku z art.13
ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o
udostępnianiu informacji gospodarczych
i
wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530)
ja,
(imię i nazwisko konsumenta)
niniejszym upoważniam,
Agencję Rozwoju Regionalnego MARR S.A. 39-300 Mielec, ul. Chopina 18
(firma, adres przedsiębiorcy, który występuje o ujawnienie informacji do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.)
do wystąpienia i uzyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitora S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Modzelewskiego 77 (BIG „InfoMonitor S.A.”) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A.
i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich
z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec
banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych (dwieście złotych) lub
braku danych o takim zadłużeniu.
_________________________
_________________________
miejscowość i data
czytelny podpis konsumenta
Agencja Rozwoju Regionalnego „MARR” SA.
Załącznik nr 7 do Wniosku o udzielenie pożyczki
UPOWAŻNIENIE BIG InfoMonitor
Dane Przedsiębiorcy
Nazwa
Adres
NIP
REGON
UPOWAŻNIENIE
Na podstawie art.105 ust. 4 i 4 a¹ ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo Bankowe ( Dz. U. 2002 r. Nr 72
poz. 665 z późn. zm.) w związku z art.13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji
gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) w imieniu
(firma przedsiębiorcy, który wyraża zgodę na ujawnienie informacji o nim przez InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A.)
niniejszym upoważniam,
Agencję Rozwoju Regionalnego MARR S.A. 39-300 Mielec, ul. Chopina 18
(firma, adres przedsiębiorcy, który występuje o ujawnienie informacji do InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A.)
do wystąpienia i uzyskania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitora S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Modzelewskiego 77
(BIG „InfoMonitor S.A.”) informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, uzyskanych przez InfoMonitor od Biura Informacji Kredytowej S.A.
i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie i Związek Banków Polskich
z siedzibą w Warszawie do udostępnienia InfoMonitorowi z zasobów informacyjnych tych instytucji danych, w tym
stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec
banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub
braku danych o takim zadłużeniu.
_________________________
_________________________
miejscowość i data
czytelny podpis przedsiębiorcy