oświadczenie o dochodach do projektu „pierwszy dzwonek”

Raciechowice, .........................................
…………………………………………………..
imię i nazwisko
…………………………………………………..
adres
…………………………………………………
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH DO PROJEKTU „PIERWSZY DZWONEK”
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że dochody* netto mojej rodziny za miesiąc kwiecień 2015 r. wyniosły:
- wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy zlecenia i o dzieło ................................................................
- dochód z prac dorywczych ...............................................................................................................................
- świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne ...............................................................................................................
- renty, emerytury.................................................................................................................................................
- alimenty ............................................................................................................................................................
- zasiłek dla bezrobotnych ...................................................................................................................................
- dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej ..........................................................................................
- dochody z gospodarstwa rolnego ( 1hap uż. rolnych x 250 zł) ........................................................................
- świadczenia z pomocy społecznej (zasiłki stałe i okresowe) ...........................................................................
- dochody z majątku rodziny (np. czynsze najmu i dzierżawy, itp) ....................................................................
- pozostałe ............................................................................................................................................................
Poniesione wydatki (składka KRUS, alimenty na rzecz innych osób)................................................................
Ogółem dochód netto mojej rodziny po odliczeniu wydatków w miesiącu kwietniu 2015 r. wyniósł ....................zł.
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ............osoby/osób.
W miesiącu kwiecień 2015 r. dochód netto na osobę w rodzinie wyniósł .......................................................zł.
Ponadto oświadczam:
1. W ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia deklaracji lub w okresie pobierania świadczenia
z pomocy społecznej nie uzyskałem/s jednorazowego dochodu przekraczającego pięciokrotnie kwotę kryterium
dochodowego wynikającego z ustawy o pomocy społecznej.
2. Nie uzyskałem/am jednorazowego dochodu należnego za dany okres.
Oświadczam również, że w podanych wyżej okresach wymienionych dochodów nie osiągnęła żadna z osób
prowadzących ze mną wspólne gospodarstwo domowe (dotyczy osób w rodzinie).
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.......................................................................
(podpis składającego oświadczenie)
.............................................................................
(data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
Pouczenie: Dochód na osobę w rodzinie uprawniający do skorzystanie ze wsparcia w ramach projektu „Pierwszy dzwonek” nie może
przekraczać 150 % kryterium dochodowego na osobę w rodzinie (tj. kwoty 684 zł na osobę) uprawniającego do świadczeń z pomocy
społecznej, określonego w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tj. Dz. U. z 2015 r. poz.163 ze zm.)
* Na dochód określony w przepisach ustawy o pomocy społecznej składają się przychody wszystkich członków rodziny wielodzietnej 3+,
bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku, a w przypadku utraty w tym
miesiącu dochodu – z miesiąca, w którym wniosek został złożony. Do dochodu wlicza się wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę, umowy
zlecenia i o dzieło, wynagrodzenia za pracę dorywczą, świadczenia rodzinne i pielęgnacyjne, renty, emerytury, alimenty, zasiłki dla
bezrobotnych, dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego, świadczenia z pomocy społecznej
(zasiłki stałe i okresowe), dochody z majątku rodziny ( czynsze najmu i dzierżawy).
Za dochód netto uważa się sumę miesięcznych przychodów pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób
fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
OŚWIADCZENIE
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Proszę o przekazanie przyznanego wsparcie na rachunek bankowy w:........................................
Odbiorę wsparcie gotówką w Filii Banku Spółdzielczego w Raciechowicach
..................................................................
(data i podpis składającego oświadczenie)