Karta zapisu na świetlicę i inne ważne dokumenty.

PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAĆ CAŁOŚĆ
Uwagi: Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. za członków rodziny uważa się rodziców (prawnych opiekunów) i dzieci
oraz inne osoby objęte obowiązkiem alimentacyjnym, o ile pozostają na łącznym lub częściowym utrzymaniu tych rodziców.
Pieczęć szkoły
KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Proszę o przyjęcie ………………………………………………. z klasy: ………………... do świetlicy szkolnej
ur. ……………..…………… w ……………………………… ...PESEL: ……………………………………….
(dd.mm.rr)
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka ……………………………………………………………………………………….
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów) ………………………………………………………........
Tel. kom. (mama) ………………………………………………………………………………………………….
Tel. kom. (tata) …………………………………………………………………………………………………….
W celu ułatwienia kontaktu z Państwem, prosimy o niezwłoczne uaktualnianie numerów telefonów w przypadku ich zmiany.
Matka dziecka (prawna opiekunka) pracuje w …………………………………………………………………….
……………………………………………….. tel.: ………………………..
Ojciec dziecka (prawny opiekun) pracuje w …………………………………………………………………….
……………………………………………….. tel.: ………………………..
Planowane godzinny pobytu dziecka na świetlicy:
Dzień
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Godzina
od..……do……..
od..……do……..
od..……do……..
od..……do……..
od..……do……..
Dodatkowe informacje o dziecku, np.: przyjmowane leki, stała choroba, wady rozwojowe dziecka itp.:
……………………………………………………………………………………………………………………
Osoby upoważnione do odbioru dziecka
Oświadczam, że będę odbierać dziecko osobiście lub wyłącznie przez niżej wymienione osoby:
1. ……………………………………………………………………………………. nr dowodu os. …………………...…
2. …………………………………………………………….....…………………… nr dowodu os. …………………...…
3. …………………………………………………………….....…………………… nr dowodu os. …………………...…
4. …………………………………………………………….....…………………… nr dowodu os. ………………...……
Wyrażam / nie wyrażam zgody na samodzielny powrót do domu mojego dziecka i wyjście ze świetlicy szkolnej
w podanych dniach tygodnia i godzinach:
Dzień
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Godzina
Oświadczam, że ponoszę pełna odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
……..……….………………………………….
(data i podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, iż zapoznałem się z regulaminem i procedurami obowiązującymi w świetlicy szkolnej
oraz akceptuję wszystkie jego postanowienia. Regulamin dostępny jest u wychowawców świetlicy
oraz na stronie internetowej http://www.sp53krakow.pl/
…….……….………………………………….
(data i podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Informacje dla rodziców:
1. Świetlica jest czynna w godzinach 07.00 – 17.30
2. Rodzice zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej.
3. Prosimy o dobrowolną wpłatę pieniędzy na potrzeby świetlicy (zakup materiałów papierniczych,
plastycznych, zabawek itp.) w kwocie 60 zł – jednorazowo cały rok szkolny za jedno dziecko.
W przypadku rodzeństwa 100 zł. Istnieje możliwość wpłat za każdy okres roku szkolnego w kwocie
30 zł za jedno dziecko.
4. Karty zapisu przyjmowane będą do 16.09.2016 r. w świetlicy szkolnej.
5. Jednorazowe upoważnienia do odbioru dziecka lub samodzielnego powrotu do domu
przyjmowane będą w świetlicy tylko w formie pisemnej (zał. nr 1).
6. Uczeń zapisany do świetlicy zobowiązany jest do respektowania regulaminu w niej obowiązującego.
7. Prawidłowo wypełniona karta zapisu jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania świetlicy –
umożliwia zapewnienie uczniom bezpieczeństwa.
Wzory oświadczeń.
SAMODZIELNY POWRÓT DO DOMU – zezwolenie stałe
Zezwolenie
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
...................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
ucz. klasy ........ i wyjście ze świetlicy szkolnej w podanych dniach tygodnia i godzinach:
Dzień
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Godzina
Oświadczam, że ponoszę pełna odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
....................……………………………………………….…………
/data, czytelny podpis rodzica, opiekuna/
SAMODZIELNY POWRÓT DO DOMU – zezwolenie jednorazowe
Zezwolenie
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
...................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
ucz. klasy ........ i wyjście ze świetlicy szkolnej w dniu ........................... o godzinie ............. .
Jednocześnie informuje, że ponoszę pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
....................……………………………………………….…………
/data, czytelny podpis rodzica, opiekuna/
ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY – upoważnienie jednorazowe
Upoważnienie
Wyrażam zgodę na powrót do domu mojego dziecka
............................................................................................. ucz. klasy ..........
(imię i nazwisko ucznia)
i wyjście ze świetlicy szkolnej w dniu .............................. o godzinie ..........................
pod opieką ...........................................................................................
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
............……………………………………………….………………
/data, czytelny podpis rodzica, opiekuna/