OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie jestem objęty (a

..................................................................
Białystok dn. .....................................
...............................................................................
wydział
PESEL .............................................................................
...............................................................................
rok (studia dzienne czy zaoczne)
NIP ...................................................................................
imię (imiona) i nazwisko
.....................................................................................................................
adres (kod, miejscowość, ulica, nr, gmina, województwo)
Nr dowodu .............................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nie jestem objęty (a) ubezpieczeniem zdrowotnym:
Nie ukończyłem / am 26 lat:
• rodzice przebywają poza granicami kraju i nie są oddelegowani tam do pracy - tak / nie*.;
• rodzice są bezrobotni i nie są zarejestrowani w urzędzie pracy - tak / nie*......................…;
• mam / nie mam* przyznanej renty rodzinnej i alimentów;
• mam / nie mam* dziadków, którzy podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu (pobierają emeryturę,
rentę lub są zatrudnieni na podstawie umowy o pracę);
• mam / nie mam* opiekunów ustanowionych sądownie;
• mam / nie mam* rodziny zastępczej;
Ukończyłem / am 26 lat:
• jestem / nie jestem* zatrudniony/a w ramach stosunku pracy;
• jestem / nie jestem* zatrudniony/a na podstawie umowy zlecenia;
• prowadzę / nie prowadzę* działalność gospodarczą;
• posiadam / nie posiadam* współmałżonka, który podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu (jest
zatrudniony na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, prowadzi działalność gospodarczą*);
• jestem / nie jestem* zarejestrowany/a w urzędzie pracy;
Potwierdzenie właściwego dziekanatu:
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
............................................
podpis studenta
* niepotrzebne skreślić