Formularz rekrutacyjny do projektu pt. „Ocalić od zapomnienia

Formularz rekrutacyjny do projektu pt. „Ocalić od zapomnienia”
realizowany przez
Stowarzyszenie Edukacyjno-Kulturalne przy Gimnazjum w Długiem
Lp. Nazwa
Dane
1
Imię:
2
Nazwisko:
Uczestnika 3
Dane
kontaktowe
Wiek w chwili przystępowania do projektu:
4
PESEL:
5
Ulica:
6
Nr domu:
7
Nr lokalu:
8
Miejscowość:
………… lat
Kod pocztowy:
9
Województwo:
10
Powiat:
11
Telefon stacjonarny:
12
Telefon komórkowy:
13
E-mail:
14
Dane
dodatkowe
15
16
W chwili przystąpienia do projektu:
□ jestem na emeryturze / rencie
□ jestem nieaktywny zawodowo
□ opiekuję się aktualnie osobą przewlekle chorą
□ pobieram świadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zarszynie,
□ jestem członkiem Klubu Seniora w Długiem
□ jestem członkiem innego Stowarzyszenia lub organizacji działającej na rzecz
mieszkańców w Długiem
W chwili przystąpienia do projektu posiadam orzeczenie o niepełnosprawności
□ TAK
□ NIE
Czy chce Pani/ Pan zaangażować się w pomoc osobom starszym i samotnym?
□ TAK
□ NIE
Strona 1 z 2
1. Oświadczam, że dane podane przeze mnie są zgodne z prawdą.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji (zgodnie
z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr 101, pozycja 926
z późn. zm.)". Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest
równoważna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu, mam prawo
dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
3. Oświadczam, że:
 Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo
w nim,
 Zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie,
 Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany ze środków Rządowego
Programu Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020.
………………..……………………………………………………………..
(data i czytelny podpis zgłaszającego)
Strona 2 z 2