Do Dyrektora Gimnazjum im. Biblioteki Polskiej w Paryżu w

(miejscowość, data)
(wnioskodawca: imię i nazwisko rodzica,
prawnego opiekuna lub rodzica
zastępczego)
(adres zamieszkania)
Do Dyrektora
Gimnazjum
im. Biblioteki Polskiej w Paryżu w Świątnikach Górnych
WNIOSEK
o dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów rozpoczynającym w roku szkolnym
2011/2012 naukę w klasie III gimnazjum
Dotyczy uczniów z rodzin, których dochód na osobę nie przekracza kryterium 351 zł,-zgodnie z art. 8 ust. 1
pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz 1362, z późn.
zm.))
I. Wnoszę o dofinansowanie zakupu - książek dla ucznia:
Lp.
Imię i Nazwisko ucznia
Łącznie wnioskowane dofinansowanie:
Klasa
Dofinansowanie do
kwoty*
Uwagi
II. Oświadczenie o uzyskanych dochodach za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku:
Świadoma/y odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:
Moja rodzina składa się z liczby .......................... osób, zamieszkałych i prowadzących wspólne
gospodarstwo domowe. Dochody mojej rodziny w miesiącu ................................................:
(podać miesiąc i rok)
Lp.
Imię i Nazwisko, miejsce
zamieszkania
Miejsce pracy
Dochody (netto)
Łącznie dochód gospodarstwa:
Miesięczne dochody mojej rodziny łącznie wynoszą ........................................................... zł,tj. na jednego członka mojej rodziny .................................................zł,-
(data i podpis osoby składającej oświadczenie o dochodach)
III. Do wniosku załączam:
Lp.
Rodzaj dokumentu *
* Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokościach dochodów. W uzasadnionych przypadkach do
wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów -oświadczenie o wysokości dochodów.
W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub
okresowego, można przedłożyć - zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów - zaświadczenie o korzystaniu ze
świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr
101,poz. 926, z późn. zm.) placówka oświatowa będąca adresatem przedmiotowego wniosku informuje,
że będzie przetwarzała dane osobowe wymienione we wniosku w celu udzielania dofinansowania na zakup
podręczników. Dane mogą być udostępnione wyłącznie podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów
prawa. Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści danych oraz prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych
wynika z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty ( Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).
Składając osobiście deklarację o dochodach oświadczam, że jest mi wiadomo, iż w przypadku podania
nieprawdziwych bądź niepełnych informacji mogę zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej w trybie art
233 § 1 Kodeksu karnego. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej
i pouczona/ny o skutkach podania nieprawdziwych bądź niepełnych informacji. Oświadczam, że
zapoznałam/łem się z warunkami uprawniającymi do ubiegania się o dofinansowanie na zakup podręczników.
( miejscowość, data)
(czytelny podpis osoby składającej wniosek)
Adnotacje podmiotu realizującego świadczenie pomocy:
POUCZENIE
Termin składania wniosku ; do 05 września 2011 r.
Tryb realizacji pomocy:
Pomoc finansowa będzie realizowana po otrzymaniu przez Dyrektora placówki oświatowej środków
na dofinansowanie - w następujący sposób:
- zakup podręczników - po przedłożeniu przez wnioskodawcę dowodu zakupu,
- zwrot kosztu zakupu podręczników do wysokości wartości pomocy dla ucznia, któremu przyznano
pomoc – klasa III gimnazjum do kwoty 325 zł,-).