OŚWIADCZENIE O ZAKUPIE PODRĘCZNIKÓW

Imię: …………………………………………………………………
Nazwisko:…………………………………………………………
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE O ZAKUPIE PODRĘCZNIKÓW
Oświadczam, że zakupiłem wykazane poniżej podręczniki, dla ucznia:
…………………………………………………………………….
(imię i nazwisko ucznia)
WYKAZ PODRĘCZNIKÓW:
Lp.
Tytuł, autor
Cena
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Łączna wartość zakupu podręczników:
Oświadczam, że wydatki poniesione na
w/w podręczniki
do klasy ……………… szkoły
podstawowej/gimnazjum/ szkoły ponadgimnazjalnej*
zostaną rozliczone tylko w ramach
Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. – „Wyprawka szkolna”.
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam,
że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne z prawdą.
………………………………….
(miejscowość, data)
*niewłaściwe skreślić
……………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna/
rodzica zastępczego)