„Wymeldowanie z. pobytu stałego” plik pdf - archiwum bip

Strona nr 1
KARTA USŁUG NR: 4
Strona 1
GMINA I MIASTO
DRZEWICA
Referat Spraw Obywatelskich,
Społecznych i Wojskowych
Zmiana
Nazwa usługi:
Wymeldowanie z pobytu stałego.
Podstawa prawna:
1. Ustawa z dnia 10.04.1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych(Dz. U. z 2006r. Nr 139,
poz. 993 z późniejszymi zmianami).
2. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27.12.2010r. w sprawie
zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz
prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych dowodów osobistych
(Dz. U. Nr 257, poz. 1743).
Wymagane dokumenty:




Wypełniony formularz „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego”
Dowód osobisty lub paszport
Akt urodzenia – dla osoby niepełnoletniej
Książeczka wojskowa, potwierdzenie o rejestracji /mężczyźni do 50 r.ż, kobiety do 40 r.ż./.
Opłaty:
 Nie podlega opłacie.
Przewidywany termin załatwienia sprawy
 Niezwłocznie.
Odpowiedzialnośd za załatwienie sprawy:
 Nazwa Stanowiska: Specjalista – Małgorzata Krakowiak.
 Nr pokoju: 5/parter/
 Nr telefonu: 48 375 6092
 Godziny Pracy: 7 30 – 15 30, środy : 8 30 – 16 30.
Tryb odwoławczy: brak.
Uwagi:
Osoba, która opuszcza miejsce pobytu stałego jest zobowiązana wymeldowad się w organie
gminy właściwym ze względu na dotychczasowe miejsce jej pobytu , najpóźniej w dniu
opuszczenia tego miejsca.
Osobie, która dokonała obowiązku wymeldowania organ gminy wydaje zaświadczenie
stwierdzające dopełnienie tegoż obowiązku.
Za osobę nieposiadającą zdolności do czynności prawnych obowiązek meldunkowy wykonuje jej
przedstawiciel ustawowy lub inna osoba sprawująca nad nią faktyczną opiekę w miejscu ich
wspólnego pobytu . W zastępstwie osoby obowiązanej do zameldowania się czynności zgłoszenia
danych może dokonad członek rodziny, opiekun ustawowy lub faktyczny albo inna osoba.
Miejsce na notatki:
UWAGA! Aktualnośd kart jest sprawdzana nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.
Urząd Gminy i Miasta w Drzewicy, 26-340 Drzewica, ul. Stanisława Staszica 22
ZGt.OSZENIE WYMELDOWAN IA
Z MIEJS CA POBYTU STAt.E GO
15. OBOWIi\lKOWI WOJ SKOW EM U PODLEGA - NIE PODLEGA '
;TQf.olt ~
,A,i n l · ~o "" ,(
(J L'Jlll Sl ~l' lJ ~IE
1 NUMER PESEl
NA.roNA tI{ IlI'" I H'}I...... I~ ·.'\ITJ .I·, "_~I:-:.;o [I'>I',WF.II H' (}".cotllr. lh. l) Lj"'1!1
,q'f..., . 1 11"'[.;.1 I'IUn 1''1.)OOR~J'i'JYCI~
co
;.o~')~i~ 'l,,:ll"ll:
2 PtEC'
NAZWA KRAJU, DO KT6REGO OSO~A ZG!:ASZA WYJAZO NA S1AtE "
3 NAZWISKO I IMIl; I IMIONA
4 NAZWISKO ROD OWE
WIARY GODNOSC POWY ZSZYCH DAN YCH PO TW IERDZA M
WLASNOR ECZNYM PODPISEM
5 NAZWISKA I IMIONA POPRZEDNIE
6 IMIONA I NAZWI SKA RODO WE RODZ1C6w
7 DATA URODZENIA (dzien -rruesia c-rok )
rn-rn-ITllJ
POUCZENIE
Zg'o~zen le nalez y wypelni c komputerowo (rnaszynowc) lull pismem
odr ec zny m, kolorern n iebleskim lub czarn ym , drukowanyrni lileramr
8 MIEJSCE URODZENIA (nazwa rruejsco wo scu
• Zaznaczyc wi sciwe
•• 'Nypelnla osoha zglaszajqca wYJazd za granlc" ,
9 STAN CYWIL NY'
1. kawa ler, 2 panna , 3 zonaty , 4 zarnezna 5 wdowre c, 6 wdowa ,
7 rozwredzrony , 8 rozw iedzicna
10 IMI!; I NAZW ISKO MAt.ZO NKA ORAl JEGO NAZWISKO RODOWE
"
ADRE S DOTYCHCZASOWEGO MI EJSCA POBYTU STAlEGO
12. OBYWATEL STW O
13. DOKU MENT STW IERDZAJ ACY TOZSA MOSC
14 . WYKS ZTAlCENIE '
1 wyzsze,
2 pclicea tne,
3 srednie,
5 qimnazjalne,
6 podstawow e,
8 me podleqa ob owrazk owi szko lnemu
Pu ·E · V12.2010
t:>kAF -&Y&HMSl> 1 lOdl
4 zas ad nicze zawodowe.
7, nlepelne cocs tawowe,
lA SliI,l<a47a. 1 ,42 6-lCl-3lI·32
ZGtOSZENIE PRZY JI:;TO