Wniosek o przyznanie pomocy
Transkrypt
Wniosek o przyznanie pomocy
........................................................... Nazwisko i imię ........................................................... Miejsce zamieszkania ........................................................... Miejsce szkody ......................................................... Nr Telefonu WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY NA POKRYCIE SZKÓD POWSTAŁYCH W WYNIKU POWODZI 1. Powierzchnia mieszkalna budynku: ........................... m2 2. Liczba kondygnacji z wyłączeniem piwnicy i strychu: ................ 3. Poziom zalania: .......................... cm a) lokali mieszkalnych.......................cm b) lokali pozamieszkalnych..............cm ? jakich ................................... c) piwnicy........................................cm 4. Wnioskowana kwota dofinansowania: ......................... zł. Określenie szkód WYSTĘPUJE TAK NIE Uwagi A. Budynek gospodarczy Jakiego typu? (np. stodoła, garaż) B. Budynek mieszkalny 1. Nie nadaje się do zamieszkania 2. Uszkodzenia tynku (elewacji) 3. Szkody w piwnicy a) Instalacje Jakie? b) Wyposażenie c) Podłoga d) Ściany e) Opał f) Żywność g) Inne Jakie? 3. Szkody w części mieszkalnej a) Instalacje Jakie? b) Wyposażenie audio-video c) Lodówka d) Kuchenka e) pozostały sprzęt AGD f) Ściany g) Sufit h) Podłoga, dywany i) Meble j) Pościel, ubranie k) Okna, drzwi l) inne 4. Szkody w części gospodarczej Jakie? ........................................................................... Data i czytelny podpis